어린이 백반증 : 치료 패러다임

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어린이 백반증 : 치료 패러다임

* 백반부위를 이용해 이쁘게 문신을 했네요.  ㅎㅎㅎ

개요

어린이 백반증은 성인들과는 조금 차이가 있어서, 여아에게서 더 많이 발생하고 분절형 백반증이 흔하며 자가면역시스템이나 내분비 질환으로 인한 경우가 많지 않다는 것이다. 

어린 시절 백반증이 발생하는 경우 어린이와 부모의 자존감이 영향을 받아 현저하게 오랫동안 지속되므로 적절한 치료가 요구된다.  피부과의사에게도 특히 백반증 치료는 매우 어려운 도전이다.  비록 다양한 치료방법이 있기는 하지만 모든 방법이 어린이들에게 적용될 수는 없다.  이 보고서는 어린이 백반증 치료를 위한 다양한 테라피에 대해 업데이트한 것이다.

소개

백반증은 피부에 흰 반점이 생기는 질환으로 시간이 지나면서 점차 번지는 경향이 있다.  백반증 환자의 수는 전 세계 인구의 0.1~4%이다. 백반증은 대개 어린이나 청년기에 발생하는데, 백반증 환자의 1/2~1/3 정도가 20세 이전에 발병하고 그 중 25% 정도는 8세 이전, 평균 4~5세 때 발병한다.  백반증의 원인에 대하여 많은 가설이 있었지만 그 중 가장 설득력 있는 것은 유전적 요인과 면역력 문제가 복합적으로 작용해서 멜라닌세표를 파괴한다는 것이다.

치료방법

백반증치료의 목적은 피부의 정상적인 외관, 형태 및 기능을 회복하기 위한 것이다. 현재 다양한 치료방법이 있으나 각각 특성과 한계가 있다.  어린이 백반증 환자를 위한 치료방법을  크게 분류한다면 의료적 치료와 외과적 치료로 나눌 수 있다.  그리고 어린이 백반증 치료는 2가지 단계로 볼 수 있다.  초기 단계는 백반증이 번지는 것을 중단시키는 것이고, 다음 단계는 환부에 색소가 되돌아오도록 하는 것이다.  어린이 백반증 환자들에게는 의료적 치료방법이 종종 선호되고 있다. 

    - 외용연고 치료 :  코르티코 스테로이드, 칼시포트리올, 타크롤리무스, 가성카탈라제

    - 시스템치료 : 코르티코 스테로이드(경구, 주사)

    - 광선치료 : PUVA, NB-UVB, 외용연고 + 광선치료

    - 외과 치료 : 일반외과수술, 멀티 펀치 이식, 표피물집 이식

    - 그 외 화장품으로 위장, 정신적 치료

* 현재 어린이 백반증에 활용되는 치료방법

1. 외용연고 치료

코르티코 스테로이드(Cortico Steroid)

스테로이드 연고는 수 세기동안 사용되어 온 치료법으로 쉽고 편리함 때문에 백반증치료에서 가장 먼저 사용되곤 한다.  스테로이드 연고치료로 치료시 "보통" 정도는 효과가 있으며, 특히 분절형 백반증에 더욱 그러하다.  스테로이드의 효능은 면역조절 효과에 기인한다.  그러나 백반부위의 색소환원에 대한 효과는 일정하지 않고, 색소환원이 이루어질 때까지 스테로이드 연고 치료기간이 길어질 수도 있다.  보고서에 따르면 어린이 중 45~60%가 스테로이드 연고에 반응을 보였다. 

장기간 스테로이드를 사용하는 경우 피부위축, 튼살, 모세관확장, 체내 흡수, 녹내장, 속성 내성 및 시상 하부 뇌하수체 축 (HPA 축) 억제 등의 증세가 우려된다.  또한 어린이와 유아에게서 가장 우려되는 부작용은 쿠싱 증후군과 성장 지체이다.

칼시포트리올(Calcipotriol)

비타민D3 유사체인 칼시포트리올은 건선에 효과가 있는 것으로 확인되었다.  그러나 건선을 치료하는 과정에 부작용 중의 하나로 치료부위에 색소침착이 발생했다.  이 부작용을 가지고 연구진들은 백반증의 색소환원에 대한 효과를 연구하기 시작했다.  백반증에서 칼시포트리올의 작용하는 정확한 방식은 논쟁의 여지가 있다. 그러나 칼시포트리올이 멜라닌 색소의 파괴를 방지한다는 것이다.  Parsad의 실험에서 칼시포트리올로 치료한 어린이들의 55.6%에서 색소가 환원되었다고 보고했다. 

칼시포트리올의 부작용으로는 경미한 화상이나 피부 염증 등이 있다.

* 칼시포트리올 임상실험 요약

칼시 포트리올은 스테로이드 연고와 조합하여 백반증 치료에 사용되어 왔다.  이 조합으로 실험이 2회 이루어졌다.  트래비스 등은 백반증 환자들(평균나이 13.1세)에 대하여 아침에는 코르티코 스테로이드 연고를, 저녁에는 칼시포트리올 연고(제품명 : Daivobex, Dovobex, Sorilux)를 바르게 하고 그 결과를 관찰하였다.  83%에 해당하는 12명의 환자가 체표면적의 95%에서 치료에 반응하였다.  환자 중 4명은 과거 스테로이드만으로 치료하였을 때 전혀 반응이 없었던 환자였다.  눈두덩이와 얼굴 피부가 가장 잘 실험에 반응하였다.  그리고 피실험자 중 누구도 부정적 반응을 보이지 않았다.  트래비스 연구진들은 칼시포트리올과 스테로이드의 조합으로 백반증 환자의 색소환원이 가능하다고 결론내렸다.  

쿠마란의 연구진 또한 이 조합으로 성인과 어린이를 대상으로 실험을 실시하였으며, 그 결과 이 조합 치료가 다른 치료방법에 비하여 더 빠르고 안정적이며 부작용이 없다고 밝혔다.

* 칼시포트리올(Calcipotriol) : 칼시포트리올 또는 칼시포트리엔(Calcipotriene)은 비타민D 형태인 칼시트리올(Calcitriol)의 합성유도체로서 건선 등의 치료에 사용된다.  미국에서는 "Dovonex", 미국을 제외한 북미쪽에서는 "Daivonex"라는 제품명이 있으며 독일에서는 "Psorcutan"이라고도 한다.

칼시뉴린 억제제(Calcineurin Inhibitors)

칼시뉴린 억제 연고(TCI : Topical Calcineurin Inhibitors)가 어린이 백반증 치료에서 매우 중요한 치료법으로 부상했다. 칼시뉴린은 장기간 스테로이드 연고를 사용했을 때와 비교하여 부작용이 적다.  주로 사용되는 TCI로는 타크롤리무스(Tacrolimus)와 피메크롤리무스(Pimecrolimus)가 있다.  피메크롤리무스는 타크롤리무스와 유사한 역할을 하지만 효능이 타크롤리무스만큼 강력하지는 않다.

* 칼시뉴린 억제제는 면역조절기능이 있는 치료제임

Grimes 등이 최초로 성인 백반증에 대하여 타크롤리무스가 색소환원에 어떤 효과가 있는지 연구를 실시한 이후 Lepe, Kanwar, Silverberg 및 기타 연구진들이 어린이 백반증을 대상으로 실험을 실시, 유사한 효과가 있음을 보여 주였다. 

* 타크롤리무스 치료 실험 결과 요약

* 피메크롤리무스(pimecrolimus) 치료 실험 결과 요약

칼시뉴린 억제제의 부작용으로는 바른 부위에 홍반, 가려움 증 등이 있다.  코르티코 스테로이드 연고와는 달리 칼시뉴린 억제제는 피부위축을 유발하지 않는다.  2005 년 미국 FDA의 소아 자문위원회에서는 타크롤리무스와 피메크롤리무스에 대하여 장기적인 사용에도 안전하다는 자료가 미흡하고, 악성종양이 발생할 가능성이 있는 것으로 보아 블랙박스 경고를 내렸다.  그러나 칼시뉴린 억제제와 피부암 또는 림프종의 유발 관련 여부는 아직까지 확인되지 않은 상태이다.

2. 시스템 전신치료

어린이 백반증 치료에 있어서 색소환원이 이루어진 후 안정적인 유지는 매우 중요한 포인트이다.  백반증은 종종 불안정해져서 경구용 코르티코스테로이드와 같은 전신 치료를 요하기도 한다.  전신 코르티코스테로이드는 백반증의 진행을 막아주고 눈에 띠게 색소환원이 이루어지도록 도와주기도 하지만 치명적인 부작용을 유발할 수도 있다.  파스리차 등은 백반부위가 광범위하거나 아니면 백반증이 급속히 번지고 있는 백반증 환자(성인 및 어린이들)에게 경구 미니펄스 테라피와 베타메타손을 복용하게 하고 그 결과를 관찰했다. 그 결과 치료받은 환자 중 89%에게서 백반증의 진행이 멈추었고, 이에 따라 경구 미니 펄스 테라피와 베타메타손/덱사메타손의 복합치료가 백반증의 진행을 저지하고 색소생성을 유발하는 효과적인 치료방법이라는 것을 보여 주었다.

* 경구 미니 펄스(mini-pulse) 테라피 :  펄스는 하루 1그램 정도를 며칠 복용하게 하는 것이고, 미니 펄스는 거의 절반 용량을 짧은 기간동안 복용하도록 하는 것이라고 함.

*베타메타손 : 소염 작용이 가장 큰 스테로이드 

3. 광선치료

광선치료는 피부질환, 특히 백반증에서 매우 전통적인 치료법이다.  최근에는 다양한 광선방법이 활용되고 있는데, PUVA(자외선+솔라렌), UVA+ UVB, 협대역 UVB(NB-UVB)이다.  어린이에 대한 광선치료는 다소 제한성이 있는데, 이는 백반증이 재발할 때마다 광선치료를 하는 경우 이와 관련한 부작용이 발생할 수 있기 때문이다.   ** 과다한 광선치료에 따른 피부암 등을 우려하는 듯 함

협대역 UVB(NB-UVB, 국산제품명 : 아토빔)

NB-UVB(312± 2 nm)는 백반증을 포함한 다양한 피부질환에 매우 효과적임이 증명되었다. 비록 NB-UVB 연구가 성인 위주로 되어 있지만 어린이에 대한 보고서도 약간 있기는 하다.  어린이의 경우 백반부위가 전체 체표면적의 20% 이상인 경우 NB-UVB가 안전한 치료법인 것으로 입증되었다.  Kanwar나 Brazzelli 등의 연구진 등에 의해 최근에 실행된 많은 연구에서는 어린이 백반증 환자들에게 NB-UVB치료가 괄목할만한 효과가 있었음을 보여 주였다. 

현재로서는 어린이 백반증 환자에게 얼마나 강하게, 그리고 얼마나 오랫동안 NB-UVB 치료를 하는 것이 안전한가 하는 것에 대해서는 현재까지 충분한 자료가 없는 실정이다.

* 6개월~1년간 NB-UVB로 주2회 치료, 얼굴부위는 최고 75% 이상의 치료효과를 보였으나 손과 발의 효과는 미흡했다고 함

NB-UVB는 다른 외용연고와 조합하여 많이 사용된다.

(NB-UVB + 피메크롤리무스)

NB-UVB와 피메크롤리무스를 조합한 치료법을 성인, 어린이 모두 포괄적으로 연구하였으며, 어린이만을 대상으로 한 연구결과는 거의 없는 실정이다.  NB-UVB와 피메크롤리무스를 조합한 치료법은 얼굴 부위에서 더 좋은 색상 환원효과를 보였으며 최대 63.3%의 피실험자에게서 50~100%의 색소환원효과가 나타났다고 한다. 알려진 부작용으로는 홍반과 소양증 등이다. 

(NB-UVB와 가성카탈라제)

 

과산화수소가 피부에 축적되어 백반증이 발병할 수도 있다는 보고서가 발행되었다.  샬로이터 박사는 많은 어린이들과 청소년들을 대상으로 NB-UVB와 가성카탈라제로 치료하는 그룹과 NB-UVB만으로 치료하는 그룹으로 나누어 실험을 하고 그 결과를 분석했다.  연구진들은 NB-UVB와 가성카탈라제로 치료한 그룹은 거의 모든 곳에서 백반부위의 75% 이상 색소가 환원되었으나, NB-UVB만으로 치료한 그룹에서는 70%의 환자에게서 백반증이 계속 진행되는 것으로 나타났다.  가성카탈라제란 자연적으로 발생하는 카탈라제 효소의 합성물이다.  부작용으로는 일시적인 가려움증, 색소 침착, 발한이 있다.

(PUVA (프소랄렌 + UVA))

프소랄렌은 furocoumarins로 알려져 있는 자연 생성 품목 군에 속한다.  프소랄렌은 높은 UVA 흡수율을 보이므로 피부에 UVA 효과를 높이기 위해 함께 사용된다.  PUVA가 작용하는 원리는 NB-UVB와 유사하다. 

전신 PUVA 또는 경구용 PUVA는 12세 미만의 어린이에게는 금지되어 있고, 12세 이상의 어린이라 하더라도 백반부위가 체표면적의 20% 이상인 경우 제한될 수 있다.  그러나 PUVA연고는 2세 이상 백반부위가 20% 미만인 경우 안전하게 사용될 수 있다.

Haldar 연구진들과 Grimes 연구진들은 전신 PUVA로 치료한 어린이들 중 약 60%에게서 75%의 색소환원이 이루어졌다고 밝혔다.  PUVA의 부작용으로는 일광화상, 물집과 주변의 색소침착이 있을 수 있고, 경구용 PUVA의 부작용으로는 구토, 복통, 간 독성, 백내장, 장기간 사용시 악성피부종양 위험

 * Psoralen 제품명 : methoxsalen (요즘은 잘 안쓰이는 것 같아요)

(L-페닐알라닌 + UVA)

광범위하게 백반 부위가 있는 어린이 환자들에게는 경구용 L-페닐알라닌과 UVA 치료가 효과적인 것으로 나타났다.  Schuilps와 동료들에 따르면 피실험 어린이환자의 69%에게서 50~100%효과가 나타났으며 부작용은 없었다고 한다.

(PUVA+칼시포트리올)

이 조합은 사실 어린이를 대상으로는 실험되지 않았다.  성인과 어린이 구분없이 실행된 실험에서는 상반되는 결과를 보였다.

(PUVA vs. NB-UVB vs OMP)

Rath 연구진들은 백반증환자 68명(10세~50세)을 대상으로 PUVA, 협대역UVB(NB-UVB)와 광대역UVB+경구용 소량 스테로이드(OMP)의 차이점을 비교했다.  연구진들이 치료 3개월과 6개월 후 결과를 검토한 결과 경구용 스테로이드가 효과 있는 것으로 나타났다.  nb-uvb는 광대역 UVB보다 치료효과가 좋았으며 NB-UVB와 PUVA의 효과는 거의 동등했다.

소아 광선치료의 주 관심사는 안전성이다.  어린이들에게 광선치료를 하는 경우 의사, 간호사, 광선치료사 뿐 아니라 부모도 치료과정에 대해 감독하여야 한다.  광선치료 시 성기 부분은 잘 커버하는 것이 좋다.

엑시머레이저를 이용한 표적 광선치료

엑시머레이저는 NB-UVB의 312 ± 2 nm의 파장과 유사한 308 nm의 파장을 방출한다. 엑시머레이저의 가장 큰 장점은 백반부위에만 광선치료를 함으로써 정상피부에 비정상적인 색소침착이 발생하는 것을 방지할 수 있다는 것이다. Al Otaibi 연구진들은 부분적으로 백반증이 발생한 환자(3~21세) 34명을 대상으로 주2회씩 13주간 엑시머레이저 치료를 한 결과 절반의 어린이들에게서 최소 50%의 색소환원이 이루어 졌으며, 얼굴 부위는 다른 부위보다 효과가 좋았다고 한다.

최근 연구에서 Cho와 연구진들은 40명의 환자를 대상으로 실험을 실시한 결과 50%의 환자에게서 색소환원이 이루어졌가 12.5%의 환자에게서는 75% 이상의 색소환원이 이루어졌으며, 부작용으로는 환부주위 색소침착, 화상 및 모낭염 등이 보고되었다.

Hui Lan 연구진들은 중국 어린이들을 대상으로 엑시머레이저와 엑시머레이저+피메크롤리무스 조합의 효과를 비교한 결과 조합치료가 우수한 색소환원 효과를 보였고, 얼굴 부분에서는 그 효과가 더욱 뚜렷했다고 밝혔다.

4. 수술 치료법

백반증 어린이에게 수술치료는 우선적인 치료방법이 될 수 없다.  국소적 또는 분절형 백반증을 가진 어린이의 병변이 안정적이고 기존의 치료법에 효과가 없을 경우에만 수술요법이 검토될 수 있다.  아주 어린 어린이들은 아무리 백반증이 안정적이라고 하더라도 수술요법은 권하지 않는데, 그 이유는 성장하면서 백반증 면적도 넓어지기 때문이다.  수술치료요법의 종류로는 미니펀치 이식, 흡입 물집표피이식(SBEG), thin Thiersch 이식, 표피세포 현탁액 이식, 멜라닌세포 현탁액이나 배양표피 이식 등이 있다.

이 중 SBEG가 여러 연구 결과 가장 좋은 결과를 보여주었다. 

멜라닌세포 배양이식은 비용이나 치료기간 등을 감안할 때 그다지 가능한 옵션은 아니다. 

수술치료에 따른 문제점으로는 백반부위가 넓은 경우 적용하기 어렵고, 공여부위의 일시적 색소침착 및 Koebner 현상의 위험 등이 있다.

5. 화장으로 카무플라주

화장으로 감춘다는 것은 백반부위의 색상을 바꾸거나 모호하게 하는 방법을 말한다.  청소년들은 이 방법을 부가적인 치료방법으로 활용할 수 있다.  이상적인 카무플라주를 위해서는 컬러 매치, 백반부위를 감추기 위해 불투명하고 방수성이어야 하며 바르기 쉽고 오래 지속되어야 하며, 알레르기가 없고 씻어내기도 쉬워야 한다.  그리고 무엇보다도 비용이 적당해야 한다.

6. 탈색

하이드로퀴논의 모노벤질 에테르 치료법은 백반부위가 넓고 안정적이며 다른 치료에 반응이 없는 환자들에게 적용 가능하다.  탈색치료 효과는 거의 영구적이므로 부모들이 탈색 이후의 상황에 대해 충분히 이해하고 있어야만 한다.

요약

비록 수많은 백반증 치료방법이 있다고는 하지만 환자들이 만족할만한 수준까지 도달하기엔 갈길이 멀다. 

모든 백반부위에서 완벽하게 색소가 환원된 경우는 거의 없고, 15~30%의 환자들은 치료에 전혀 효과를 보이지 않았다.  현재까지 행해진 실험결과에 따르면 75% 이상 색소환원이 이루어진 경우 '눈에 띄는 효과'를 본 것으로 간주하고 있으며 아직 60% 이상의 효과가 나타난 치료법은 그리 많지 않다.  고로 완벽한 색소환원이 거의 불가능한 병이라면 적절한 환자 선택도 중요하다 할 수 있다.  첫째, 치료의 가장 기본목표는 광선이나 OMP를 사용하여 백반증의 확산을 저지하는 것이다.  그 다음 단계는 백반증의 심한 정도와 발병면적 등을 평가하는 것이라고 할 수 있다.

만일 백반부위가 체표면적의 20% 미만이고 급속히 번지고 있지 않다면 외용연고를 사용하는 것이 좋다.  인용가능한 증거에 따르면 스테로이드연고는 오랫동안 검증된 치료법으로 효과가 있다고 입증되었으며, 스테로이드의 강도와 관계없이 동일한 효과를 보였다.  단지 장기적으로 스테로이드를 사용하는 경우 부작용이 있다는 것이 단점이다. 칼시뉴린 억제 연고는 스테로이드연고와 유사한 결과를 나타내므로 최근에 도움이 된다는 것이 증명되었으나 비용이 많이 들고 2세 이하의 어린이에게는 권장할 수 없다는 단점이 있다.

만일 총 체표면적의 20% 이상에서 백반증이 발생하였다면 광선치료를 하도록 한다.  NB-UVB는 PUVA에 비해 훨씬 안전하므로 바람직한 치료법이라 할 수 있다.  Kanwar와 동료들의 연구결과에 따르면 백반증 초기에 얼굴이나 목에 백반부위가 발생한 경우 NB-UVB가 색소환원과 함께 진행을 막아주는 효과로 최고라고 말했다.  NB-UVB와 외용연고의 조합치료는 좋은 결과를 나타냈다. NB-UVB만으로 좋은 치료효과를 보지 못한 환자들은 이 조합을 시도해 보는 것도 좋다.  그러나 피부암이 발생하지 않도록 광선치료를 하려면 얼마동안, 그리고 일주일에 몇회 정도 치료해야 하는가 하는 것은 아직 확인된 바 없다.  어린이 백반증의 경우 병변부위가 작고 외용연고만으로는 치료되지 않는 경우 엑시머레이저치료를 병행하는 것도 좋을 수 있다.

요즘에는 백반증 수술치료법이 유행하고 있으며 어린이들에게 있어 표피이식이나 흡입물질이식 등의 치료는 더욱 유망한 결과를 보여주고 있다.  따라서 앞으로는 백반증이 안정적일 때 모든 백반부위에 색소를 환원할 수 있는 다양한 테크닉이 유용할 수 있다.  드물게 어떤 백반증 환자에게는 여러가지의 치료법이 복합적으로 사용되어야 하는 경우도 있다.  무튼, 어린이 백반증환자 치료는 아직까지 경험많은 의사에게도 커다란 도전이며, 어린이백반증을 안전하게 치료하기 위해서는 앞으로도 연구와 실험등이 계속되어야 한다.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3519254/