세계백반증연구재단 자료6

백반증 Q&A Part 2
Prof. Antonio Salafia, MD

제6장. 촉발요인
제7장. 치료와 관리 서문
제8장. 치료와 관리
맺는 말

 

제6장. 촉발요인

많은 환자들이 처음엔 작은 점 한 개였는데 육체적 또는 정신적 스트레스를 겪은 후 부위가 넓어졌다고 주장한다. 이러한 것들을 ‘촉발요인’이라고 하는데 왜냐하면 그들이 병이 원인은 아니지만 병의 진행을 이끌어 내기 때문이다.  이 경우 스트레스가 병의 발생원인은 아니지만 병의 진행 요인 또는 ‘촉발’요앤이라고 할 수 있다.

촉발요인은 매우 다양하나 다음과 같이 4 분류로 나눌 수 있다.

1) 생리학적 요인
  a) 초경.  이는 어린 소녀들에게 백반증이 처음 많이 발생한다는 것을 설명한다.
  b) 임신, 출산 및 폐경. 이 경우 여성의 신체는 스트레스를 겪게 될 뿐 아니라 호르몬의 변화도 생긴다.  에스트로겐은 피부색상을 증가시키므로, 이러한 호르몬의 감소는 폐경기 여성들에게 백반부위가 증가하는 것을 설명한다.

2) 병리학상 요인
  a) 연충과 같은 기생충, 아메바 및 람블 편모충.  장내기생충은 소화시스템의 정상기능을 혼란시킨다.
  b) 박테리아와 곰팡이 :  질에 백반증에 있는 소녀들은 칸디다스라는 곰팡이 균에 감염된 적이 많았다.  음경 귀두 백반증의 경우도 마찬가지이다.  백반증은 어루러기(다른 곰팡이균 감염의 일종)의 결과로도 알려져 있는데, 이는 멜라닌 형성을 방해한다.
  c) 바이러스병.  나는 백반증 환자들 중 이전에 대상포진을 앓은 경험이 있었다는 수많은 케이스를 가지고 있다.  그리고 구순포진을 앓은 후 입술에 백반증으로 발전했다고 하는 환자들도 여럿 있다.
  d) 장티푸스열, 말라리아, 황달.  이러한 질병들은 주요 신체변화의 결과로 다른 병이 생긴다는 점에도 매우 스트레스성이 있다.
  e) 만성위염과 낮은 위산 수치가 일부 환자들에게서 발견되었다.  여기서 우리는 중요하고 생명과 관련된 성분의 섭취가 약화된 것을 알 수 있다.
  f) 간염.  연관성은 확실하지 않으나 증거들이 매우 설득력있다고 믿는 저자들이 여럿 있다.  수년전 나는 백반증 치료(완치는 아님)에 필수요소인 간보호 성분을 사용함으로써 좋은 결과를 얻은 일반개업의를 만난 적이 있다.
  g) 갑상선염증.  이론적으로 이것은 백반증을 악화시킬 수 있으며, 이에 대한 것은 앞부분에 설명되었다.

3) 정신적 요소
사랑하는 사람이나 직장을 잃는다던지 가족의 불행은 매우 스트레스를 주는 것들이다.  이 경우 인터루킨이 포함되어 있으며 나중에 설명할 예정이다.  스트레스의 역할은 다양한 저자들로부터 강조되었지만 일치된 의견은 없다.  몇몇은 스트레스가 면역시스템을 변화시키고, 자가면역 질환에 걸리기 쉬운 경향이 있는 환자들에게 병이 나타나게 된다는 것이다.  Fisher는 백반증이 고통의 산물이라는 케이스에 대하여 보고하였다.
많은 저자들이 백반증 환자들의 삶의 질에 대해서도 언급했다.  백반증이든 아니면 외관을 망치는 다른 병이든 환자들의 삶에는 큰 영향을 미친다는 것이다.  이는 어두운 피부색의 사람들에게는 백반부위가 별처럼 빛나기 때문에 더욱 심하다.  인도의 경우는 심각한 문제가 하나 더 있다.  대부분의 사람들이 백반증을 나병이라고 잘못알고 두려움까지 더하게 한다는 것이다.  왜냐하면 나병은 ‘신의 저주’이기 때문이다.  나는 이 병 때문에 이혼을 강요당한 어린 소녀들을 보았고, 또한 반려자를 찾을 수 없어 자살을 시도한 젊은 남성들도 모았다.

4) 화학성분 유발 백반증
여러 가지의 화학성분이 백반증에 걸릴 경향이 있는 사람들에게 발병하게 하거나 촉발하는 것으로 지목되고 있다. 
다양한 염료가 백반증을 유발하는 것으로 알려져 있다.
1. Alta의 Azo염료 :  Alta는 인디안 여성들이 미용을 위하여 그들의 발에 사용하던 붉은색의 염료이다.
2. 머리 염색
3. 다양한 산업분야에서의 고무, 특히 타이어 조립분야에서 종업원들은 고무 산화방지제를 다루게 된다.  고무 신발류 또한 화학성분에 의한 백반증 요인으로 지목되어 왔다.  이러한 경우 화학성분들은 아동용 고무 신발, 여성용 고무 부츠와 여성용 캔바스 신발류에서 전형적인 알레르기 가속성분으로 확인되었다. 고무와 플라스틱으로 만들어진 chappal 신발은 인도에서 백반증의 원인으로 잘 알려져 있다.  그러므로 음경 백반증은 부분적으로, 최소한 백반증에 걸릴 경향이 있는 환자들에게는 고무콘돔에 의한 것일 가능성도 있다.  동일한 사례로 플라스틱 지갑과 플라스틱 안경테를 들 수 있다.
4. 치약의 시나믹 알데하이드와 빈디(인도여자 이마에 붙이는 점)을 붙이기 위한 점착제.  치과용 아크릴 재료의 에폭시 수지.  니켈은 피부염이 백반증으로 진행되도록 할 수 있다.

5. 백반증과 관련된 약품들
  a) 클로로퀸
  b) 하이드로퀴논, 현재 사진현상액, 모노벤존
  c) 알파 인터페론, 활성 C형 간염 치료에 사용
  d) 코르티코스테로이드도 발병성분으로 지목되어 옴 - 나는 장기간 광범위하게 Betnovate Cream을 사용한 후 백반증이 발생한 케이스를 19건이나 가지고 있다.
  e) 파킨슨병 치료에 사용되는 레보도파
  f) 베타 차단 약품(Atenolol 등)은 백반증을 악화시킬 수 있다.
  h) 위장 장애를 치료하기 위한 란조프란과 같은 양성자 펌프 억제제

염소성분으로 인한 백반증 발생은 그리 희귀한 사례는 아니다.
염소성분은 과학적으로 정제되고 관리되는 수영장에서 접할 수 있다.  나는 3명의 어린 소녀와 2명의 소년이 백반증의 가족력이 전혀 없이도 백반증이 발병한 것을 2-3개월간 매일 수영장을 이용했기 때문이라고 본다.  환자 중 한명은 입술에 백반증이 생긴 이유가 이를 깨끗하게 하기 위하여 사용한 명반(알루미늄) 때문이라고 했다.
명반(알루미늄)은 16세기에는 피부미백제로 사용되었다.  Ghosh외 다수는 최근 백반을 초래하는 것으로 알려진 몇몇 화학성분과 백반증 위험이 있는 개인들을 대상으로 재미있고 상세한 실험을 했다.  그들은 머리염색, 탈취제, 향수, 빈디 접착제, 고무 샌달, 검정 양말과 신발, 아이라이너, 립라이너, 고무 콘돔, 립스틱, 끌어안는 인형, 치약, 살충제 등을 목록에 올렸다.

가장 일반적으로 이용되는 품목들은
고무장갑 12%
윤활유와 모터오일 6.8%
세제 5.3%
인쇄 잉크 3.6%
화학실험실 성분 1.5%

인도의 모든 피부과의사들은 일부 여성의 왼쪽 가슴에 백반부위를 접하곤 했는데, 여성들은 종종 브래지어 안에 돈지갑들 숨기곤 한다.  빈디(인도여성들이 이마 가운데 붙이는 미용점)로 인한 백반증도 흔한 경험이었는데, 환자들에게 빈디를 붙이지 말도록 이야기할 경우 모두 이에 동의하는 것은 아니었다.  왜냐하면 그들의 친척이나 시댁식구들의 압력때문이었다.  마하라슈트라의 젊은 기혼 여성들은 빈디를 붙여야만 했던 것이다.
환자들은 종종 질문한다. “언제 흰 점들이 안 생길까요?”  백반증의 진행을 예측하는 것은 어렵다.  내가 주목하기에는 많은 환자들의 경우 백반증이 3~4년 진행되고 안정기에 접어들어 대부분은 없어지고 한 두 개의 백반부위가 남게 된다. (치료를 계속했을 때의 경우를 말하는 듯) 그러나 백반증이 일정 기간 동안 안정적이다가 다시 갑자기 증가하는 환자들도 있다.  그리고 매우 드물기는 하지만 일부 환자들은 점차 완전히 흰색으로 변해서, 일부는 백자처럼 희기도 하고 일부는 코카시안 백인피부와 유사하게 되기도 한다.  백반증의 자연스러운 진행과정은 예측할 수 없다. 

 

제7장. 치료와 관리. 서론

백반증을 치료하는 것은 항상 쉽지는 않으며, 때로 그것은 ‘예술’과 같다.  배반증 치료는 의사와 환자, 그리고 그들의 가족에게 매우 엄격한 일이다.  환자와 의사 모두 백반증이 매우 복잡한 병이고 치료 또한 그러하며, 게다가 보기에는 단순한 병 같지만 실제적으로 다양한 형태의 병들이 있고 각자 다른 방식으로 치료되어야 한다는 그 어려움을 잘 알고 있어야 한다.  치료라는 것은 단순히 약을 먹고 연고를 바르는 것이 아니라 도덕적 그리고 정신적 지지가 동반되어야 하며, 환자 측에서는 완치가 가능하다는 의지와 확신을 가지고 있어야 한다.
약간의 빠른 변화만큼 환자의 모랄을 향상시키는 것은 없다.  만일 환자가 치료 2-3개월 후에도 아무런 변화를 느끼지 못한다면 그 환자는 실망하고 그 치료를 중단할 것이다.
백반증은 환자에게 많은 동기부여를 필요로 한다.  이는 백반증 치료가 때로는 장기적으로 이루어지고 매우 어렵기 때문이다.  특히 여성에게는 태양광에 노출하는 것이 항상 가능한 것이 아니기 때문에 주요한 치료 요소가 빠져 있는 상태다.  숙박시설이나 기숙사에서 생활하는 환자들에게는 음식 제한이 늘 가능한 것이 아니다.

 

제8장. 치료와 관리

먼저 다양한 치료 유형을 살펴본 후 나의 의견을 표현하고 몇가지 제안을 하겠다.

1. 스테로이드. 스테로이드는 경구용 또는 외용으로 사용된다. 스테로이드만으로는 치료효과가 없으며, 스테로이드를 사용하는 이유는 한가지이다.  백반증에서 보이는 번짐을 멈추게 하고 항체가 있을 경우 이를 제한하는 것이다.  그러나 스테로이드를 나의 치료법과 병행했을 때 좋은 결과가 나타났으며 나중에 기술하기로 하겠다.  스테로이드는 크림이나 로션타입이 좋은 결과를 주지만 오래 사용할 수는 없다.  이는 피부가 얇아지거나 튼 자국 등의 부작용이 있기 때문이다.

2. PUVA. PUVA는 Psoralen(솔라렌)+Ultraviolet light A(자외선A)를 말하며, PUVASOL은 Psoralen(솔라렌)+Sunlight(햇빛)을 말한다. 솔라렌은 인도에서 태고적부터 아유르베다 의사인 El-Mofty에 의해 사용되어 왔다.  1950년대 후반 미국 피부과의사들이 솔라렌을 사용하기 시작했고, 곧 솔라렌 정을 섭취한 수 15-20분간 태양광에 환자를 노출시킴으로써 솔라렌의 효과가 향상된다는 것을 발견했다.  PUVA는 흔한 부작용 몇가지와 희귀한 부작용 하나를 가지고 있다.  흔한 부작용에는 간 손상과 백내장을 포함한다.

 

치료
수년간 솔라렌과 다른 방법을 시도하였으나 그 결과는 실망스러웠고, 나는 다른 형식의 치료를 찾게 되었다.  1983년 우연히 백반증에서의 ‘신진대사 장애’이론과 비타민 B6의 중요성을 발표한 Frati의 연구보고서를 접하게 되었다.  동시에 Andhra Pradesh의 나병 병원에서 그들이 나병 치료를 위해 Dapsone(답손)을 사용하고 있다는 것을 알게 되었다.

구리의 중요성 - 티로시나제 효소의 구성요소로서 구리와 철은 많은 저자들로부터 강조되어 왔다.  한 연구소 직원인 Prota는 페록시다아제의 역할에 대해서 광범위하게 기술했다. 이 모든 정보와 아이디어를 종합함으로써 나는 하나의 프로토콜을 만들어 냈고, 이는 나의 저서에 포함되어 있으며, 내게서 구할 수는 있겠지만 곧 인터넷을 통해서도 구매할 수 있을 것이다.

 

신체 다양한 부위별 치료 조언
얼굴 : 하이드로코르티손 뷰티레이트 0.1%를 아침에 바른 후 햇빛에 노출시키고, 밤에도 한번 더 바른다.  이 치료법은 어린이나 성인에게 모두 유용하다.  만일 이 치료법이 효과가 없으면 TACROLIMUS 0.1%(0.03% 아님)를 아침에 바르고 햇빛에 노출시킨 후 밤에 한번 더 바른다.
목 : 얼굴과 동일한 치료법을 권장함
몸통 : Daivonex와 UVB 치료가 좋은 결과를 보인다.  Tacrolimus와 NBUVB를 함께 사용해도 좋다.
팔 : Clobestasol을 살리실산 4%와 함께 사용할 때 효과가 좋다. 그러나 2-3개월 이상 사용해서는 안된다.  clobetasol과 NBUVB를 함께 사용하면 효과가 더 좋다.
손가락과 발가락은 치료가 매우 어렵지만, 나는 해당 부위 치료를 위해 열심히 연구 중으로 조만간 다른 치료방법을 제공할 수 있기를 바라며, 3-4개월 쯤 후 치료가 어려운 부위의 효과적 치료방법을 내놓을 수 있을 것으로 기대한다.

   
수술요법은 최후의 수단으로 남겨 두어야 한다.  나는 환자에게 좋은 결과를 줄 수 있는 피부이식을 선호한다.  백반부위가 작은 경우 펀치 이식이 효과있는 것으로 입증되었지만 백반부위가 큰 경우 적합하지 않고, 수술결과는 의사의 경험과 기술력 등에 의존될 수 밖에 없다. 
멜라닌 색소 이식 - 배양, 비배양 멜라닌색소 구분없음 - 이 치료법은 좋은 선택이지만 비용이 저렴하지 않고 실험실 뿐 아니라 전문가가 필요하다.

 

맺는 말

백반증의 발병사유는 아직 풀어야 할 수수께끼이다.  최근의 연구에서는 현재까지 보고된 각각의 가설들이 오류가 있음을 보여주었다.  그러므로 과거의 가설과 T-Cell의 역할, cytokines, Langerhans Cell과 다른 요인들에 대한 현대의 발견을 통합하는 이론이 필요하다.  분절형 백반증은 국소형으로 나타나는 경우가 많고 화학물질 백반증은 그 자체가 실체이며, 인도에서 종종 발견되는 손발바닥 백반증도 동일하다.
백반증 치료는 ‘피부를 태닝하는 것’ 보다는 장애를 교정하는 것을 목적으로 하여야 한다.  약 24년 동안 많은 치료법을 시도하면서 결국 나의 프로토콜을 만들었다.  그러나 아직 새로운 제안에는 개방적인 상태다.  나의 프로토콜에 의거, 햇빛 노출을 포함하여 모든 지시를 따를 경우 환자의 80%가 확연한 결과를 보인다.
의약 분야에서 실수도 있었다. 환자 중 어떠한 치료에도 반응하지 않는 경우가 있으며, 이는 우리로 하여금 연구를 계속하고 새로운 방법을 시도하도록 하는 계기이다.  백반증이 보기에는 단일 종류로 비슷해 보이지만 실제로는 분절형 및 손발바닥 백반증 같이 다양하며 그 경우 다른 치료법이 있어야 한다는 것이다.
환자의 협조와 완치에 대한 의지는 매우 중요하다.  나는 오늘날 나의 치료를 성실하게 받고 완전히 치료된 환자들이 수천명이라고 말할 수 있다.  고로, 희망도 있고 치료법도 있다.  환자와 의사들은 지시를 엄격하게 따르고 인내심을 가져야 한다.  기적의 치료법이란 없다.  백반증과 관련한 수술은 대단한 발전을 보이고 있으며 많은 피부외과의사들이 오래된 절차들을 개선하기 위해 노력하는 한편 새로운 것들을 실험하고 있다.  오늘날 피부외과의사들은 다양한 수술방법을 선택할 수 있지만, 좋은 결과를 얻기 위해서는 훈련과 경험 및 적절한 도구(일부 수술의 경우)가 필요하다.
그러나 전체적으로 볼 때 수술요법은 일차적인 선택은 아니며, 의사는 이 점을 환자에게 명백하게 설명하여야 한다.  나는 수년간 의약 치료에 환자가 반응하는 경우 색상의 매치 결과가 수술로서는 거의 힘든 최고의 결과를 보이는 것을 보아 왔다.  내가 환자들로부터 수술을 요청받을 때 의약치료를 먼저 할 것을 주장하는 것이 바로 이 때문이다.  만일 의약치료 6개월 후에도 눈에 띄는 효과가 없을 경우에는 수술을 권고할 수도 있다.

<원문글>
Chapter 6. Precipitating factors
A large number of patients claim that the disease appeared ? or spread ? from one tiny patch to a wide pattern, after severe physical and /or mental stress. These are called ‘precipitating factors’, because they are not the cause of the disease, but induce its development. Stress, in this case, cannot be considered to be the ‘cause’ of the disease, but rather a contributory factor or a ‘precipitating factor’.
The list of precipitating factors is long and can be divided into four sections, such as:
1) Physiological
a) Menarche or first occurrence of menses. This could justify high incidence in young girls.
b) Pregnancy, delivery and menopause. In all these cases the female body undergoes stress, and, moreover , there are certain hormonal changes. Oestrogens are known to increase skin color; decreased level of these hormones ? as it occurs during menopause ? could explain the increased rate of vitiligo patches in menopausal ladies.
2) Pathological
a) Parasities, like Helmints , Amoeba and Giardia Lamblia. It is rather evident that intestinal parasites upset normal functioning of the digestive system.
b) Bacteria and fungi. Many young girls with vagina vitiligo have a history of a fungal infection called candidiasis. The same is true in case of penis glans vitiligo . Vitiligo is known to be a consequence of Tinea Versicolor (another fungal infection), which does interfere with melanogenesis.
c) Viral disease. I do have a number of cases where vitiligo developed in patients previously affected by Herpes Zoster. There are a few patients who have developed a white patch on their lips after Herpes labialis.
d) Typhoid fever, malaria, jaundice. These diseases are stressful to such an extent that it is not surprising to have other diseases arising as consequences of these major body alterations.
e) Chronic gastritis and low level of gastric acid have been found in some patients. Here we also can see impaired absorption of important and vital elements.
f) Hepatitis. The relation is not clear, though there are authors who believe that the evidence is compelling. A few years ago I met a general practitioner who achieved good results in vitiligo control (if not cure) by using Essentiale, a liver-protector.
g) Thyropathies. This, in theory, can make vitiligo worse, as it has been explained earlier.
3) Psychological factors
Death of one’s dearest, loss of job and/or family unhappiness are all stressful, often to the extreme.  In this case Interleukins are involved and some clarifications will be given later. The role of stress has been highlighted by various authors, however there is no consensus yet. Some of them say that stress may alter the immune system and, hence, plays an important role in precipitating autoimmune diseases in patients predisposed to them. Fisher reports on a case of vitiligo as a consequence of persecution.
Several authors have reported on poor quality of life in vitiligo patients. It is self-evident that vitiligo, or any other disfiguring disease, would have a certain impact on the patient’s life. This is more so in dark-skinned individuals, where any vitiligo patch shines like a star; in India there is one more problem: common people confuse vitiligo with leprosy and this adds a certain amount of scare, because leprosy is a ‘curse from God’. I have seen young girls forced to divorce because of this disease, and I have seen young men contemplating suicide because they could not find a life-partner.
4) Chemically-induced Vitiligo
A number of chemicals can be blamed for causing and/or precipitating a Vitiligo patch in a patient who has a disposition to the disease.  Vitiligo due to para-tertiary butylphenol was reported in 1971 from St Johns Hospital of Dermatology in London and soon after that in Germany by Rodermund who reported vitiligo associated with hepato- and splenomegaly and goitre in three patients working in a factory producing para-tertiary butylphenol. From then on, a number of authors have found a causal relation between a form of chemical vitiligo, indistinguishable from vitiligo vulgaris, and paratertiary butylphenol.
Various dyes have been reported to cause vitiligo, such as:
1. Azo dye in Alta; Alta is a scarlet-red solution used by Indian women as a cosmetic colorant for
their feet.
2. Hair dye.
3. Rubber, in various industries, tyre assemblers, in particular, as they often deal with a rubber antioxidant. Rubber footwear has been also blamed for chemical vitiligo. In these cases chemicals have been identified as typical allergenic accelerators in children's rubber shoes, ladies' rubber boots and ladies' canvas shoes. Rubber and plastic chappals are a well-known cause of vitiligo in India.
Therefore, a possibility of penis vitiligo development can be, in part, due to rubber condoms, at least in patients who are predisposed to vitiligo. The same can be said about contact with plastic purses and plastic glass-frames.
4. Cinnamic aldehyde in toothpaste and the adhesive used to stick Bindi. Epoxy resin in dental acrylic materials. Nickel gives rise to contact dermatitis manifested as vitiligo.
5. A large number of drugs have been associated with vitiligo:
a) Chloroquine.
b) Hydroquinone, present inphotographic developer, and monobenzone.
c) Alpha-Interferon, used in treatment of active hepatitis C.
d) Even corticosteroids have been blamed and it is common experience ? I have 19 such cases of
chemical vitiligo developed after extensive and long-term use of Betnovate cream.
e) Levodopa used in treatment of Parkinson’s disease.
f) Beta blocking drugs (such as Atenolol) may exacerbate vitiligo
h) Proton Pump inhibitors, such as Lansopran, used to treat gastric problems.
Chlorine-induced Vitiligo is not a rarity.
Chlorine is found in excess in swimming pools which are not scientifically purified and maintained; I  have three young girls and two boys ? without family history of vitiligo ? who clearly ascribe the development of vitiligo to the swimming pool used on daily basis for 2-3 months. A patient of mine attributed his vitiligo of lips to Alum, used to clean teeth!
Alum was used as a base in skin whiteners during the late 16th century. Ghosh et.al. have recently done an interesting and detailed study of some of the chemicals known to cause leukoderma, and individuals at risk. They list among others: hair dyes, deodorants / perfumes, adhesives (bindi), rubber sandals, black socks / shoes, eyeliners, lipliners, rubber condoms, lipsticks, cuddly toys, toothpaste, and insecticides.
Most common and generally used items
include:
Rubber gloves 12%
Lubricants and motor oils 6.8%
Detergents 5.3%
Printing ink 3.6%
Chemical laboratory agents 1.5%
Every dermatologist in India has come across a vitiligo patch localized on the left breast in some women: often ladies hide their money-purses in the brassiere. Vitiligo due to Bindi (the beauty spot
Indian ladies like to wear in the middle of the forehead) is common experience, and when patients are told to avoid it, not all of them agree because of pressure from relatives and in-laws:
married young girls in Maharashtra have to wear a Bindi.
Patients often ask: “When do I stop getting white patches?” Well, it is difficult to predict the course of this disease; in a good number of patients ? as I have noted ? the disease goes on for 3-4 years and then it settles down, with one or two stubborn patches and the clearance of the others, but there are patients in whom the disease has certain periods of stability and then suddenly starts increasing. And there are patients ? very few indeed ? who gradually and inevitably turn completely white, some of them porcelain-white, others - white similar to Caucasian skin color. The
natural course of vitiligo is unpredictable.

Chapter 7. Treatment and management. Introduction
Treating vitiligo is not always easy and sometimes it is an ‘art’. It is very exacting to the attending doctor, the patient and his/her family. Both, the patient and the doctor have to appreciate the difficulty, as this disease is a complex one, so is its treatment, moreover, though it looks like one disease, in reality there are various forms of the same disease and they need to be treated differently. It is not only a question of tablets and creams, moral and psychological support are also needed, as well as the will and confidence, on the part of the patient, that cure is possible.
Nothing boosts the moral of the patient like some fast changes. If the patient does not see any noticeable changes after 2-3 months of therapy, he/she is bound to get discouraged and discontinue the therapy.
As there are various forms of the disease, treatment cannot be uniformly the same; human face and hands cannot be treated with the same creams, as we will see later on.
Vitiligo requires much motivation in the patient because treatment is sometimes long and demanding; sun exposure is not always possible, in women in particular, and, hence, the major component of the treatment is missing. Dietary restrictions are not always possible, especially for those who live in a hostel or a boarding school.

Chapter 8. Treatment and management
First of all, let us have a critical look at various types of treatment and after that I will express my opinion and make some suggestions.
1. Steroids. Either locally or orally have been suggested. Steroids alone are not curative, they are used only for one purpose: to stop the inflammation, which is often present in vitiligo, and suppress antibodies (if present), but taken alone they do not cure the disease. However, steroids along with my treatment have given good results as I will describe later on. Steroids applied as creams/lotions do give good results, but cannot be used for too long because of their side effects like thinning of the skin, stretch marks, etc.
2. PUVA. PUVA stands for Psoralen+Ultraviolet light A, while PUVASOL means Psoralen+Sunlight. Psoralens have been used, in India, by el-Mofty the Ayurveda doctors from times immemorial.  During the late 1950s American dermatologists, started using Psoralens and soon they realized that the beneficial effects of Psoralens were enhanced by exposing the patient to sunlight for 15-20 minutes after the intake of a psoralen tablet. PUVA does have some common side effects and some rare ones. Common side effects include liver damage and cataract.

TREATMENT
After trying, for years, Psoralens and other modalities ? with disappointment ? I went into search of other forms of treatment. In 1983 I came across the studies of Frati, who proposed the theory of ‘metabolic disorder’ and showed the importance of Vitamin B6 in Vitiligo. At the same time I came to know that in a leprosy-hospital in Andhra Pradesh, they were using Dapsone for leprosy treatment.
The importance of Copper ? as a component of Tyrosinase enzyme ? and Iron have been highlighted by many authors. A research worker, Prota, has written extensively on the role of Peroxidase. Putting together all this information and ideas I worked out a protocol, which is included into my book, and is available now from me, but soon can be also purchased through the
Internet.

SUGGESTION FOR TREATING VARIOUS AREAS OF THE BODY
Face: Hydrocortisone butirate 0.1% should be applied in the morning followed by an exposure to sunlight and also at bed time. It is good both in children and adults. If this does not work, you can try TACROLIMUS 0.1% (not 0.03%) in the morning plus sunlight and again at bed time.
Neck: I advise the same as above.
Body: Daivonex and UVB should give good results. You can also try Tacrolimus with NBUVB.
Arms: Clobetasol along with Salicylic acid 4% can give good results, but should not be used for more than 2-3 months. Results are better with NBUVB along with Clobetasol.
Fingers and toes are difficult to treat, but I am still working on it and I hope to give you a different modality of treatment soon: in about 3-4 months I will be able to offer you an effective treatment for these difficult areas.
Surgery is the last resort. I prefer free skin grafting, which gives good/acceptable results. Punch graft has proved to be good,  if the area is small, but it is not good for big patches and at any rate the results depend a lot on the experience and technique capability of the surgeon.
Melanocytes transfer ? whether cultured or non cultured melanocytes - is a good choice, but it does not come cheap, a laboratory is required, as well as specialized personnel.

Concluding remarks
The pathogenesis of vitiligo is still a puzzle awaiting for its solution.  Recent research has demonstrated lacunae in each of the hypotheses so far proposed. Therefore, a unifying theory that will take into account older hypotheses and contemporary findings about the role of T-cell, cytokines, Langerhans cells and various other factors, is needed. Segmental vitiligo most likely represents a localized form; chemical vitiligo is an entity in itself, so is the Palmoplantar vitiligo, so often noticed in India.
The treatment should be aimed at correcting the disorder more than ‘tanning the skin’. For all these years, 24 or so, I have tried a great number of therapies and finally have made my choices and completed my protocol; but I am still open to new suggestions. With my protocol the results are excellent in about 80 % of patients, provided that they follow all the instructions, including sun
exposure.
There are some failures, like in any branch of medicine. There are patients who do not seem to respond to any therapy and this is a drawback that stimulates us to continue our study and try new avenues. It is a fact that even though the disease appears to be one and the same, there are certain varieties, like segmental and palmo-plantar ones, that require a different treatment.
Patient’s co-operation and his/her will to cure is extremely important. I can say that today there are thousands of patients who have taken my treatment faithfully and are totally cured. So, there is a hope, there is a treatment; both patients and doctors must be willing to follow the instructions religiously and ‘be patient’...there are no miracle cures. Surgery, related to vitiligo, is an interesting
development and many dermatosurgeons are trying to improve on old procedures, while exploring new paths. Today, dermatosurgeons have a wide choice of procedures, but training, experience and appropriate equipment (for some procedures) are required to achieve good results.
However, when all is said and done, surgery is not the first choice, and this should be clear to the
doctor and explained to the patient. I have seen, over the years that medical treatment ? in those
patients who respond to it ? gives the best results in color matching, which surgery can hardly achieve. That is why, when patients come to me requesting a surgical intervention, I insist on trying a medical approach first. If, after 6 months or so, the medical treatment does not give any significant results, then and only then I suggest a surgery.