세계백반증연구재단 자료5

백반증 Q&A Part 2
Prof. Antonio Salafia, MD  (Part 1과 다른 저자임)

 

제1장. 피부색
제2장. 첫 번째 드는 생각: 누가 백반증에 걸릴까?
제3장. 발병
제4장. 백반증의 발병 연령
제5장. 가족 발병

 

서문

백반증이란 피부 색상이 탈색되는 병으로 환자의 육체적 결함과 정신적 스트레스를 주고 있으며, 어두운 피부톤을 가진 사람들에게 잘 나타난다. 백반증이 알려진 것은 수천년 전부터이다.  외용상의 변화는 차치하고, 백반증은 삶을 위협하거나 전염되는 병은 아니다.  그러나 백반증은 환자의 삶의 질을 떨어뜨릴 수 있다.

백반증은 발병원인에 여러 가지 요소가 포함되어 있는 다원적 병이라고 할 수 있다.  어떤 저자들은 백반증이 유전이라고 하지만 그에 대한 절대적인 증거는 없다.  나는 일부 환자들의 경우 백반증에 대한 선천적 경향이 있을 수 있다는 점에는 동의하지만, 이에 관하여는 추후 논의하기로 하겠다.  때때로 백반증과 연관된 다른 병들이 있을 수 있다.  그러나 그것들은 일반적이라기 보다는 예외적인 것이다.  동시에 다른 병과 유사하게도 백반증에 부수적인 병들이 있을 수 있다.

 

제1장. 피부색

정상적인 피부색은 어두운 색이다 ; 밝은 색은 돌연변이이다.  아프리카 인종은 백인종에 비해 유전적 차이가 더 크며, 어두운 피부색에서는 밝은 피부색보다 색채의 감마가 더 크다. 이는 ‘검은 머리카락, 갈색 눈동자와 어두운 피부색이 인류의 원시적인 형태로 여겨진다’는 학설을 뒷받침하고 있다.

최종 피부색은 4 색소에 의해 결정된다.
a) 황색 : 카로티노이드에 의해 생성
b) 갈색 : 멜라닌에 의한 색소
c) 적색 : 모세혈관 속 산소 헤모글로빈 의 색상
d) 청색 : 작은 정맥속의 헤모글로빈 색상- 낮은 산소량

무엇보다도 멜라닌은 피부색의 중요한 요소로서 멜라닌 색소의 수, 타입, 멜라노좀의 분포 뿐 아니라 크기에도 영향이 있다.

피부색에 영향을 미치는 기타 요소로는 피부의 두께(특히 표피층), 혈류의 속도, 순환 헤모글로빈의 산소  수치 및 자외선 노출 등이 있다.  마지막으로, 피부색은 멜라닌 색소의 생성 뿐 아니라 멜라닌색소의 이동에도 크게 좌우된다.  어떤 세포든지 멜라닌 색소를 생산할 수 있으면 멜라닌세포라고 부를 수 있지만, 요즘에는 신경관(태아의 척수가 생성되는 곳)으로부터 유래되어 타이로시나제 효소를 가지고 있는 세포를 멜라닌세포라 부른다.
우리는 모발이 멜라닌세포의 창고역할을 하고, 의학적으로 신체 중 모발이 많은 부분이 조속하고 빠르게 색소환원이 된다는 것에 주목하고 있다.  멜라닌색소는 신체 해부학적 부분별로 균등하게 분포되지는 않는다.

피부 1㎟당 1000~3000개의 멜라닌색소가 있으며, 이마와 볼, 코점막 피부, 얼굴, 성기와 음낭 등에서는 밀도가 높다.  그래서 멜라민 색소를 많이 포함하고 있는 부위는 색소가 적은 부위보다 더 빨리 색소환원이 이루어질 기회가 높다는 것이다.
혈액공급 또한 색소환원율과 관련이 있으며, 이 사실은 Prota에 의해 이미 주목된 바 있다.  손가락과 발가락의 혈액공급은 신체의 다른 부위와 비교해 25% 정도 부족하다.  우리의 얼굴은 가장 높은 혈액공급이 이루어지고 있고, 따라서 환자들이 얼굴부위에서 색소환원을 가장 일찍 빠른 속도로 느끼는 것이 당연하다.  햇빛(또는 인공적인 UV광선)에 노출하는 것은 피부 색상을 증가시킨다.  이러한 이유로 백반증 환자의 경우에는 피부를 햇빛에 적당히 노출시키는 것은 선택사항이 아니라 치료의 한부분이라고 할 수 있다.  그러나 지나친 햇빛을 받는 것은 오히려 피부를 상하게 할 수 있으며, 이에 대하여는 후에 논의하겠다.

 

제2장. 첫 번째 드는 생각: 누가 백반증에 걸릴까?

 

이에 대한 대답은 간단하지 않다.  현재까지는 백반증이 어떤 인종이나 집단 또는 지역에 따라 더 많이 발생한다고 할 수 있는 충분한 증거가 전혀 없다.  한 가지는 확실한 것은, 채식주의자이건 아니건 별 차이는 없으며, 오히려 채식주의자는 중요한 비타민 류가 결핍될 수 있다는 것이다.  그렇지만 나는 백반증이 일차적으로 대사 장애의 하나라고 여기기 때문에 다이어트, 금식, 장내 기생충 및 기타 대상 장애 - 예를 들어 진성 당뇨병 - 가 백반증을 더욱 복잡하고 악화시킬 가능성이 있다고 믿는다.  이제 각종 역학 매개변수를 하나씩 알아 보자.

내가 알기에 백반증에 관하여 체계적인 역학 조사가 이루어진 적은 없다.  대부분의 통계는 피부과의사로부터 나온 것이고, %라는 것도 피부과의 케이스 중 백반증 환자 수를 적용한 것에 불과하다.  그러므로 우리는 명확하게 주어진 인구 중 백반증 발병율(어떤 주어진 순간에 총 환자의 수)도 확신할 수 없다.

역학자들의 결론은 종종 경험이 부족하고 조사대상 환자의 숫자가 적은 탓에 한 쪽으로 치우칠 수 있다.  백반증 발병율은 0.5%~2%, 미국의 경우 1%라고 다양하게 언급되고 있다.  그리고 유럽에서는 1%, 인도에서는 4%, 덴마크에서는 0.38%라고도 이야기 한다.  그렇지만 이 통계가 얼마나 가치가 있는지는 아무도 모른다.  문제점을 과소평가하거나 아니면 과대평가하거나, 양쪽에서 과장된 면이 있다. 
나의 통계도 비말라 피부과 센터(VDC), 기타 자선병원과 나의 컨설팅 룸의 모든 피부과 케이스에 대한 퍼센트이다.  나의 치료법이 다른 대부분 피부과 의사들의 치료법과 완전히 달라서, VDC에서는 차별성있고 효과적인 치료가 이루어진다라고 하는 의견이 제시되는데 이것은 사실이다.

그 결과 나는 많은 백반증 환자를 만났다.  많은 기록들이 다양한 이유 때문에 없어지긴 했지만 현재 나는 컴퓨터에 19000명 이상의 환자들에 대한 완벽한 기록을 가지고 있다.  내 환자들의 20% 정도는 인도의 ekdidd한 파트에서 왔고, 수백명은 외국에서 오기도 했다.  지난 15년간의 기록을 평가한 결과 나는 백반증 발병율은 약 8%, 연간 발생률은 11.7%라고 이야기할 수 있다. 국가별 평균을 반영하기 위해서는 방금 이야기한 이유 때문에 나의 통계수치는 하향 조정되어야 할 것이다.
내가 보기에 인도인구의 4~5% 발병률 수치가 좀더 현실적인 것 같다.  그러나 백반증 발생이 속도는 느리지만 꾸준하게 증가하고 있는 것으로 보이는데, 아직 그 이유는 알지 못한다.  나는 백반증은  자유라디컬(다음에 논의), 대기오염, 불순물 섞인 음식과 식용유, 다이어트, 스트레스 등으로 발병한다고 감히 말하고 싶다.  이 모든 것들이 병의 빈도에도 영향을 줄 수 있다.

 

제3장. 발병

인구분포 별 발병율은 다양한 요소에 의해 결정된다.
1. 환자와 의사의 인식, 친척이나 사회 전체로부터 영향을 받은 환자의 우려 수준과 환자의 정신적 트라우마 정도
2. 의료혜택의 접근 가능성 : 많은 오지 지역- 인도, 아프리카, 오스트레일리아 지역 - 에는 의사도 거의 없고, 대부분 사람들은 당장 치료해야 할 심각한 질병이 많을수록 그들의 피부색 따위에는 신경쓰지 않는다. 

 

세계 각 지역으로부터의 보고서를 보도록 하자.

아프리카 : 나이지리아에서는 1980년~1983년 기간동안 발병율이 6%로 기록되었고, 약 70%가 30세 미만이었다.  1985~1998년 나이지리아의 베닌 시에서는 피부과 케이스환자 351명 중 단 3.2%만이 백반증 이었다.

인도 : Das 등이 콜카타에서 최초로 종합적 연구를 실시했고 15,685명의 환자 중 1:1000의 발병률을 찾아 냈다.  Saurashtra에서는 400명의 피부환자 중 2%인 것으로 알려 졌다.  동시에 다른 저자는 Surat에서 1.13%의 발병률이 있었다고 밝혔다.  Pondicherry에서는 발병률이 2.6%였다.  Shajil은 “인도에서는 백반증 발병이 0.5%~2.5%이며 구자라트와 라자스탄 주에서는 발병률이 8.8%였다”고 말했다.

방글라데시 : 칸이야말로 백반증 발병이 나라마다 다르다고 말하기 딱 좋은 케이스이다. 그의 나라에서는 발병률이 0.4%이다.

쿠웨이트 :  10,000명의 환자를 분석하는 동안 Nanda는 아토피 피부환자들에게서는 백반증 발병률이 낮다는 것을 발견했다.

한국 :  Ahn은 한국의 백반증 환자와 건강한 지원자들을 조사했다. 그 결과 밝은피부색을 가진 경우 어두운 피부색을 가진 것보다 발병률이 낮았다.

사우디아라비아 :  어느 보고서에서 따르면 발병률이 5%이다.

유럽 : 오래전 북유럽에서 실시된 연구에 따르면 백반증 환자는 1.2%인 반면 건선환자는 2.9%이다.  몇 년 전 한 저자는 영국 전체에 50만 건의 백반증 케이스가 있다고 말했다.  덴마크에서는 47,033건을 조사한 결과 백반증환자가 0.38%로 나타났다.

 

제4장. 백반증의 발병 연령

백반증이 언제 발병하는가 하는 것도 많은 연구논문의 주제였다.  나는 몇몇 저자를 언급하고자 한다.  출생시점부터 백반증이 있는 경우도 보고되었다.  Handa는 평균(mean) 연령이 25세라고 한다.  Cho는 평균 발병연령을 5.6세라고 한다.  Prcic는 평균 연령이 7세라고 한다.  Handa는 나이드신 182명의 환자를 대상으로 한 결과 평균 발병연령은 55세임을 발견했다.  영국의 Bleheen은 백반증은 20세 이전에 나타나게 된다며, 이 사실은 실제 자신의 나라에서 조사를 실시한 바 있는지 여부도 밝히지 않고 그의 이름을 언급하는 기타 저자들에게 일종의 중심사상과 비슷한 것이 되었다고 말한다.

나는 8세에 백반증이 생긴 케이스를 4건이나 알고 있고, 80세에 발병한 경우는 8건, 97세에 발병한 건도 있었다. 모든 연구보고서를 검토한 결과 우리는 보다 현실적이고 실용적인 방식으로 이야기한다.  백반증은 어느 연령대에서도 발생하는 것으로 20~30대 그룹에서 가장 많이 발병되었다.  나의 자료들을 세밀하게 분석한 결과 여아의 경우 17세까지 백반증 발병률이 증가하고, 그 후에는 남성 환자의 발병률이 여성의 발병률을 추월한다.  요약하면 성별, 지역과 사회경제적 현황 등은 아무런 영향을 주고 있지 않은 것으로 보인다.  일부 환자의 경우 직업이 장기적으로는 영향이 있다고 보이며, 이는 나중에 논의할 예정이다.

 

제5장. 가족 발병

이탈리아 출신 저자 Frati의 연구는 대단히 흥미롭다.  그는 가족발병을 찾아냈다.  Alkhabeet은 다원적, 폴리진 유전을 시사하는 비 멘델 패턴의 어느 가족에 대하여 썼다.  일부 인도 저자들은 발병률이 13.8%라고 하는 반면, 다른 저자들은 2.55%(뭄바이 Apte)라고도 한다.  대단한 차이가 아닌가.

 

1930년대와 40년대에는 백반증이 유전되지 않는다는 의견이 지배적이었다.  그러나 최근 저자들은 강력한 가족력이 있다고 믿는다.  그러나 대부분의 현대 저자들은 적은 샘플과 특정의 한정된 지역과 집단에 근거하여 결론을 내렸다. 두 이란성 쌍둥이(가짜 쌍둥이)들에게 백반증이 있었다는 의학 문헌이 있었다.  더 나아가 일란성 쌍둥이(참 쌍둥이)에게 백반증의 발병이 다른 진행을 보였다는 기록도 있다.
일란성 쌍둥이에게서도 한 쪽만 백반증의 영향을 받았다는 케이스들이 여럿 있다.  나는 우연히 12세의 일란성 쌍둥이 형제를 만나게 되었는데 그 중 한 명만 백반증이 있었고 다른 한 명은- 3년 후까지도- 백반증의 기미가 보이지 않았다.  다른 사례로 일란성 쌍둥이 자매는 한 명만 백반증을 2년간 앓고 있었다.  Alkhabeet은 백반증에 어떤 유전적 요소는 있지만 일란성 쌍둥이에게 백반증이 함께 발병하는 것은 23%에 불과하다며, 비유전적인 요소 또한 백반증 발병에 중요한 역할을 한다고 말했다.  Neumeister는 50세의 남자가 백반증에 걸린 쌍둥이 여자형제로부터 이식을 받은 후 9개월 만에 백반증이 발생한 케이스를 보고했다.  그리고 아동 백반증은 대부분 가족력에 기인한다고 믿는 저자들도 있다.

나의 연구보고는 거의 모든 인도 지역과 세계 여러지역(사우디 아라비아, 두바이, Muscat, 남아프리카, 이탈리아, 영국, 미국)을 대표하고 있으며, 2.94%의 낮은 가족 발병률을 보여주고 있다.  이는 인도의 전체인구의 발병률로 언급된 수치보다 낮은 것이다.
그러나 나는 반드시 유전적인 것은 아니라도 선천적 경향이 있다고 믿는다.  만일 유전적인 것이라면 그것은 Alkhabeet와 다른 저자들이 주장한 것처럼 다원적 상속일 것이다.

 

 

<원문>

 

Introduction
Vitiligo is an acquired skin pigmentation disorder, which causes both physical defect and psychological distress in patients, more often in dark-skinned individuals. It has been known for several thousands of years. Apart from aesthetic changes, vitiligo is not life-threatening or contagious. However, it can change a patient’s quality of life.
Vitiligo is a multifactor disease, i.e. many factors are involved in causing this disease. Some authors that it is hereditary, but there is no definite proof for it. I agree that in some patients, there might be a congenital predisposition to the disease, but it will be discussed in detail later.
Occasionally, there may be other diseases associated with vitiligo, however, it is rather an exception than the rule. At the same time, similar to many other diseases , there can be accompanying ones.

Chapter 1. Introduction. Skin color
The normal skin color appears to be the dark one; the light color is a mutation. There are more genetic differences in the African race than in the White race, and there is a larger gamma of hues in “darks” than in “whites”; it also speaks in favor of the theory that “Black hair, brown eyes and dark skin color must be considered the primordial state for humans”.
Final skin color is determined by interaction of four pigments:       
a) Yellow: produced by carotenoids (called as they are found in large quantities in carrots).
b) Brown: due to melanin.
c) Red: this is the color of oxygenated hemoglobin in capillaries.
d) Blue: the color of hemoglobin ? with less oxygen ? in venules.
Among all, melanin is the major component of skin color, which depends on the number, type, and distribution of melanosomes and even their size.
Other elements contributing to skin color include: thickness of the skin, of its top layer in particular, the velocity of blood flow, oxygenation level of the circulating hemoglobin and exposure to UV light. Finally, the color of skin depends not only on the production of melanin, but its transport, too. Any cell capable of producing melanin can be called a melanocyte, but in current use, the name melanocyte is used for those cells that originate from the neural crest (the area in the fetus from which the spinal cord develops) and possess tyrosinase enzyme.
We already know that hair acts as a depot for melanocytes and, clinically, we notice that hairy parts of the body undergo regimentation earlier and faster. Melanocytes are not equally distributed in all anatomical areas of the same individual.
There are between 1,000 and 3,000 melanocytes per one square mm of skin area, with higher density in forehead, cheeks, nasal skin, face, lips, penis and scrotum. Thus, it is evident that areas that contain more melanocytes have better chances for earlier regimentation than those with lower melanocyte concentration.
Blood supply is also related to the rate of repigmentation ? as it has been already noted by Prota. Blood supply in fingers and toes is about 25% less than in other parts of the body. Our face has the highest blood supply and it is not surprising that almost in all patients it is their face that regiments the earliest and fastest.
Exposure to sunlight (or artificial UV light) increases skin color, and for this reason in case of vitiligo exposure to sunlight ? in moderation ? is not optional, but an integral part of treatment. Too much sunlight, however, can damage our skin, which will be discussed later.

Chapter 2. The first question coming to mind: who gets vitiligo?

The answer is not simple or straightforward. At present, there is no sufficient evidence to say that the disease is more common in certain races, communities or geographical areas. one thing is certain: vegetarian and non-vegetarian diet does not make much of a difference, except that vegetarian diet may be poor in certain important vitamins. However, as I consider vitiligo to be primarily a metabolic disorder, the possibility that diet, fasting, intestinal parasitosis, and presence of
any other metabolic disorder ? like diabetes mellitus ? can complicate and aggravate the problem. Let us examine various epidemiological parameters one by one.
To my knowledge, no systematic epidemiological studies have been done in vitiligo; most of the statistics are done by dermatologists and the percentages reflect one of vitiligo patients out of all dermatological cases.
Therefore, we cannot be absolutely certain about the Preval‍ence (the total number of patients at any given moment) and Incidence (the number of new cases per year) of vitiligo in a given population.
Conclusions of the Epidemiologists are often biased by limited experience and/or relatively small number of patients examined.
The preval‍ence is variously quoted at 0.5% ? 2.00% worldwide; 1% in the USA. It is said to be 1% in Europe, 4% in India, and 0.38% in Denmark.  Nobody knows how much these statistics are worth; there is exaggeration in both directions, by those who underestimate the problem and by the ones who overrate it.
My statistics are also a percentage of all skin cases registered at Vimala Dermatological Centre (VDC), other charitable hospitals and my own consulting room. Due to the fact that my treatment is totally different from the one usually prescribed by other dermatologists, it arises that at VDC there is a different and effective treatment, which is true.
As a consequence, I see a large number of vitiligo patients. Many records are lost due to various reasons, however, at present in my computer I have complete records of more than nineteen thousand patients. About 20% of my patients are from various parts of India, and a few hundred are from abroad. Having eval‍uated the records of the previous 15 years, I can say that the preval‍ence is about 8% and the annual incidence is 11.7%. To reflect the national average, my statistics have to be downsized for the reasons just mentioned.
I consider preval‍ence of 4-5% a figure more close to the reality of India. However, it does appear to be that the incidence of vitiligo is increasing slowly but steadily for reasons yet unknown; I can venture to say that pathogenesis of vitiligo is contributed by free radicals (as we’ll see later), as well as pollution, adulterated food and edible oils, certain diets, stressful life… All of them may contribute to the frequency of the disease.

Chapter 3. General preval‍ence
The preval‍ence in general population depends on various factors:
1.Awareness of the patient and the doctor, level of patient’s concern, which , in its turn, is influenced by the relatives, society on the whole, and the volume of patient’s psychological trauma.
2.Possibility of access to medical care; it is evident that in many remote areas ? and there are a few of them in India, Africa and Australia ?
2.there are no doctors, and people, by and large, are not concerned about their color when there are many more serious diseases to deal with. Let us have a look at some reports from different
parts of the world.
AFRICA: in Nigeria the rate quoted is 6% for the period of 1980 ?1983. Approximately 70% were aged under 30. Again in Nigeria in 1985 ? 1998, Benin City, only 3.2% out of 351 dermatological cases, were vitiligo.
INDIA. The first comprehensive study was done in Calcutta by Das et al., and they found a preval‍ence rate of 1:1000 in 15.685 patients. In Saurashtra it was said to be 2 % in 400 skin patients. At the same time another author gives a preval‍ence of 1.13% in Surat. In Pondicherry the
preval‍ence is quoted as 2.6.%. Shajil says, “The incidence of vitiligo is found to be 0.5-2.5% in India with high preval‍ence of 8.8% in Gujarat and Rajasthan states”.
BANGLADESH. Khan is right to say that the incidence of vitiligo varies from country to country; the preval‍ence in his country is 0.4%.
KUWAIT. While analyzing 10,000 patients, Nanda has found that vitiligo is quite low against Atopic Dermatitis.
KOREA. Ahn investigated Korean vitiligo patients and healthy Korean volunteers. Compared to normal controls, patients with lighter skin color had much lower preval‍ence than the ones with
‘darker’ skin type.
SAUDI ARABIA. one paper quotes a preval‍ence of 5%.
EUROPE. A study done in older population in north Europe revealed that vitiligo had a preval‍ence of 1.2% against 2.9% of Psoriasis. A few years ago one author said that there were 500.000 cases of vitiligo in the whole UK. In Denmark, out of 47.033 cases examined, the preval‍ence of vitiligo was 0.38 %.

Chapter 4. Age at onset of the disease
The age of onset of the disease has also been a subject of many papers. Here again the observation made at the beginning of the chapter is valid. I quote only a few authors. onset at birth has been reported. Handa reports the mean age of 25 years. Cho says that the mean onset age is 5.6 years. Prcic gives the mean age of 7 years. Handa in his study involving 182 elderly patients, found the mean age of 55. Bleheen, in the UK, says that it is present before the age of 20, and this has become a sort of leitmotiv with other authors, who keep on quoting him without saying whether they themselves have done a survey in their country or not.
I have 4 cases of onset at birth, 8 cases of patients aged 80 and one patient aged 97! From all these papers, which, in many cases, are representative of a small number of patients, we conclude, in a more practical and pragmatic way, by saying that the disease can start at any age; in my series the highest incidence is in the age group of 20-30.
A detailed analysis of my data shows a crescendo for female-child till the age of 17, after that the male patient’s preval‍ence surpasses the female one. In brief, sex, religion, and socioeconomic status do not seem to have any influence. Occupation, in some patients, is a precipitating factor, as we will see later on.

Chapter 5. Familial incidence
The studies of the Italian author Frati are of great interest: he has found a familial incidence. Alkhabeet writes about family in a non-Mendelian pattern suggestive of multifactorial, polygenic inheritance. Some Indian authors say that it is as high as 13.8%, while others put it at 2.55% (Apte in Mumbai). Such a considerable difference!
In the 1930s and 1940s it was sustained that vitiligo is not hereditary. More recent authors believe that there is a strong familial relation. However, the majority of modern authors have drawn their conclusions basing on a small sample and the one limited to a particular geographical area or community. There is a report in medical literature of vitiligo present in two diovular twins (= false twins). Further, there is a recorded occurrence of a different variety of vitiligo in two uniovular twins (= true twins).
There are cases of uniovular twins where only one of the siblings was affected by vitiligo. I have recently came across two uniovular male twins aged 12; only one of them has vitiligo and the other ? even 3 years later ? does not show any sign of vitiligo; and another example of two female uniovular twins: only one of them has vitiligo for 2 years. Alkhabeet says that there is a certain genetic component, but the concordance of vitiligo in monozygotic twins is only 23%, indicating that a non - genetic component also plays an important role”. Neumeister reports on a case of vitiligo that developed in a 50- year - old man 9 months after transplantation from his identical sister who had had this disease for several years. There are authors who believe that childhood vitiligo is mostly associated with family history.
My series, which is representative of almost all Indian States, and a few hundred from other parts of the world (Saudi Arabia, Dubai, Muscat, South Africa, Italy, the UK and the USA), shows a low familial incidence, in fact it works out at 2.94%, which is even lower that the preval‍ence quoted in
general population in certain parts of India.
However, I adhere to the opinion of congenital predisposition, which is not necessarily genetic, or if it is genetic, it has to be a polygenic inheritance, as suggested by Alkhabeet and other authors.