세계백반증연구재단 자료3

백반증 Q&A

백반증 Q&A Part 1. (의학박사 토렐로 로티 교수)

질문 11. 백반증은 어떻게 조치하나?
질문 12. 백반증의 진행을 막는 것이 가능한가?
질문 13. 탈색 : 언제 그리고 어떻게?
질문 14. 백반증의 성향과 연관된 개별적 요소는 무엇이 있나?
질문 15. 백반증의 외과수술적 치료 : 언제 그리고 어떻게?

질문 11. 어떻게 백반증을 치료하나?

 

주요 포인트

  - 백반증 치료에 다양한 방법이 사용될 수 있다.
  - 치료는 항상 효과와 안전성을 염두에 두고 접근해야 할 뿐 아니라 공격성이 적고 비용도 감안해야 한다.
  - UVB 표적치료(308 또는 311nm) 단독, 혹은 스테로이드 연고나 칼시뉴린 억제 연고는 환부가 피부의 15% 미만일 경우 효과적이고 안전한 접근방법이다.
  - 2단계, 3단계 및 4단계 치료를 할 경우 반드시 피부과 의사와 백반증 환자 간 의논이 있어야 하며, 최우선적으로 가장 덜 공격성이고 가장 경제적인 방법을 선택해야 한다.
  - 1단계 치료에서 원하는 목표만큼 효과를 보지 못하더라도 분노하지 말라.  피부과 의사와 다른 치료 옵션을 의논하고 새로운 치료방법을 그대로 따르라.
  - 긍정적으로 사고하라 :  당신에게 맞는 다양한 백반증 치료방법을 찾을 수 있다.

 

답변
백반증 치료방법을 선택하는 것은 어려울 수 있고, 가끔씩은 견디기 어려울 수도 있다.  일반적으로 1단계 치료방법은 반드시 안전하고 효과적이며 부작용이 적고 경제적이어야 한다.  복잡하고 부작용이 다소 있으며 시간이 많이 소요되는 치료법은 고집스러운 질병에 대비해 남겨두는 게 좋다.  개별의 치료방법은 충분한 기간동안 지속되어야 하는데, 이는 색소생성이 시작되는 시기가 다양하고, 일반적으로는 다소 느리기 때문이다.  효과가 있는 치료법은 개선된 것이 보이거나 병변의 색소환원이 완전히 이루어질 때까지 최대한 지속되어야 한다.  우리는 각종 추천된 방법을 따른 후 관리유지법이나 장기적 색소침착의 지속성에 대한 일관성 있는 데이터가 필요하다.

 

백반증을 어떻게 치료하는가?
1단계 : 비싸지도 않고 사용이 쉬우며 백반증 진행을 중단시키거나 색소 환원을 유도하는 외용약 또는 먹는 약들이 여러 가지 있다.  코르티코스테로이드(CSs)는 변함없이 가장 효과적인 단독 국소치료제로 보고되고 있으며, 칼시뉴린 억제제(CIs)와 함께 거의 2단계에 가까운 치료법이다.  CSs의 국소 부작용의 가능성 때문에 때때로 약을 중단하는 것이 필요하다.
경험적으로 마이크로 광선요법(308 또는 311 nm 제거장치 사용)은 단독으로 사용하거나 외용치료와 병행하여도 좋다.  외용 CIs는 CSs를 견디기 힘든 환자에게 사용하기에 효과적이다.  CIs는 사지 끝부분의 난치성 병변에 효과적이며 밤에 바른다.  현재는 단독치료와 외용 비타민D3 유사체를 병행했을 때의 데이터가 없으나, 비타민 D3는 외용 스테로이드의 효과를 증대시키며, 이는 종전 스테로이드에 반응이 없던 환자에게도 효과가 있다.  외용 L-페닐알라민, 외용 항산화제와 미토콘드리아 자극 크림은 oral khellin을 포함한 자연광과 관련되어 효과있는 1단계 치료 대안으로 제안되어 왔다.

2단계 :  1단계 치료방법이 실패하면 2단계 치료방법을 고려한다.  비용, 환자와 스태프의 소요시간, 높은 부작용 가능성 등을 감안했을 때 광선치료는 보전적인 1단계 치료에 실패한 환자들에게 권장된다. 백반부위가 피부의 15% 미만일 경우 초점식 마이크로 광선치료(308 또는 311 nm)를 선별적으로 실시한다.

협대역 자외선타입 B(NBUVB) 광선요법이 다른 형태의 광선치료와 비교했을 때 가장 의료적 효과가 크며, 외용 치료와 함께 했을 때 단독치료보다 더욱 효과가 좋다.  외용 CIs를 NBUVB와 함께 했을 때 다른 외용 치료를 병요한 것보다 가장 효과가 좋다.  비타민D3 유사체를 NBUVB와 함께 사용하는 것이 효과를 증대하는 지는 아직 확실하지 않다.  의료적 반응에서 NBUVB보다 다소 열등하지만 UVA와 광대역 UVB 광선용법을 다양한 보조요법과 함께 했을 때 2단계 치료의 대안이 될 수 있다.

3단계 : 308 nm의 단색 엑시머레이저(MEL) 표적 광선치료는 나란히 놓고 비교했을 때 단독요법만큼 효과적이고 NBUVB 광선요법보다 우월하다.  그러나 MEL요법은 NBUVB 광선으로 치료되지 않거나, 또는 치료에 소요되는 비용과 시간을 감당할 수 있는 환자에게 사용되어야 한다. MEL은 외용 CSs나 CIs와 병행 사용될 때 효과가 극대화된다. 

4단계 : 적절한 치료에도 불구하고 백반부위가 낫지 않을 경우 외과적 수술이 고려될 수 있다.  적용가능한 수술테크닉에도 여러 방법이 있다.  이것이 환자 개인의 성향과 전문외과의사의 맞춤형 수술이기는 하지만 이 수술로 인해 다른 방법으로는 치유되지 않던 제한적인 병변부위의 미용 효과를 극대화할 수 있다. 

유형 : 분절형 백반증 환자들과 함께 비분절형 백반증 환자들에 대해 연구하였으나 적용가능한 연구결과가 어떻게 이 유형에 적용되는지 확실하지 않다.  분절형의 경우 보다 안정적이고 치료효과에 별로 반응이 없다.  He-Ne 레이저가 이 유형에 보다 효과적인 것으로 보인다.  일반/전신형 백반증은 보다 맞춤형 치료가 필요할 수도 있다.  이 유형은 병반 부위가 너무 넓어 외형상 만족할만한 색소환원이 이루어지기 거의 불가능하다.  이 유형의 환자들에게는 색소환원 효과가 거의 없으므로 탈색제를 사용하는 것을 검토하여야 한다.

고려사항: 치료의 모든 단계에서 명심해야 할 것은 백반증이 평생동안 환자의 행복을 빼앗을 수 있는 병이라는 것이다.  의사는 이 병의 삶의 질에 대한 영향력을 인지하고 환자가 잘 대처하도록 지원함으로써 서로의 관계를 크게 개선하고 긍정적인 결과를 도출해 낼 수 있다.  백반부위를 위장하는 것은 일시적이지만 미용상 안정감을 주지만 병에 대한 정신적 부담을 감당할 수 있도록 환자에게 정신치료를 병행해야 한다.

백반증 환자 치료에 대한 접근(치료 알고리즘) :우리는 치료 옵션을 1단계, 2단계, 3단계, 4단계로 나누었다.  이 치료 단계 순서는 각 치료방법 별로 문헌화된 증거에 따라 결정된 것이다.  특수한 케이스에 대한 치료옵션도 포함되어 있다.  표적 마이크로 광선치료(PMP) -308 또는 311nm -는 효용과 안정성 대문에 1단계 치료에 포함하였다.

 

질문 12. 백반증의 진행을 막을 수 있을까?

주요 포인트
- 국소형 백반증은 대부분 최초 발현 이후 1~2년 후 정지된다.
- 일반형 백반증의 73%는 진행성이 있다.
- 코르티코스테로이드를 먹거나 주사함으로써 환자의 85%가 백반증 진행이 멈추었다.
- 백반증 환자 5명 중 4명은 강력한 전신 코르티코스테로이드를 사용함으로써 병의 진행이 멈추었다.  그러나 부작용의 가능성 때문에 코르티코스테로이드의 사용은 전문 피부과의사의 면밀한 평가 이후에 사용되어야 한다.

 

답변

백반증은 발병케이스의 73%는 진행성이고 1.3%는 퇴행성이다.  우리는 항상 환자들에게 백반부위의 진행은 병의 확산유형에 의거한다고 설명한다 :  국소 또는 일반 유형은 다른 행태을 가지고 있다.  국소형 백반증의 89%는 처음 백반부위가 신속하게 퍼진 후 1~2년 후 부위확산이 멈춘다.  반면에 일반형 백반증은 백반부위가 얼굴에서부터 시작하는 경우(케이스의 52%) 진행이 심하지 않다.  경구용 미니펄스 코르티코스테로이드 치료(5mg 베타메타손을 1주에 2일연속)를 통해 89%에 해당하는 백반증이 백반부위 증가를 멈출 수 있다.  일반형 백반증 환자에게 코르티코스테로이드 메틸프레드니솔론 8gm/kg 주사를 3일 연속 받음으로써 85%는 확산이 정지되었가 71%는 색소환원의 효과를 보였다.  다른 스테로이드 주사도 병의 진행을 막는 유사한 결과를 보였다.
따라서 전신 코르티코스테로이드의 사용으로 5명 중 4명은 백반증의 진행을 막을 수 있다.  그러나 전신 코르티코스테로이드는 연관 부작용의 가능성이 있으므로 피부과의사는 개인별 임상 상황을 면밀하게 검토한 후 백반증 진행 중지를 위한 스테로이드 사용을 결정하여야 한다.

 

질문 13 : 탈색 , 언제 그리고 어떻게?

주요 포인트
- 다양한 백반증 치료에도 불구하고 만족할만한 색소환원이 이루어지지 않는 경우 환자는 피부색상의 차이를 없애기 위해 탈색을 고려해 볼만 하다.
- 하이드로퀴논이나 모노벤톤과 같은 화학성분이 국소성 약물로 사용되어 왔으나 그 안전성에 대한 의심이 증가하고 있는 상황이다.
- 다양한 형태의 레이저(Q-switched, alexandrite and Ruby Laser 등)이 단독으로 또는 국소 화학 탈색 약물과 함께 성공적으로 사용되고 있다.
- 냉동요법도 희망적인 결과를 보여주고 있지만, 색상이 다시 나타날 가능성도 언제나 있다.

 

답변
탈색요법은 색소환원 치료가 실패했을 때 사용할 수 있는 옵션이다.  탈색치료란 피부의 남아있는 멜라닌색소를 파괴시키는 것이다.  환자들은 ‘그들 자신의 것이 아닌 피부’로 평생 함께하게 됨을 알아야 한다.  탈색 환자는 극심한 광선민감성을 가지고 살아야 할 수도 있다. 피부탈색에 적합한 후보는 얼굴이나 몸의 노출되는 부위에 본래 히부색이 얼마 남지 않은 성인들이다.  아이들은 탈색요법에 적합하지 않다.

 

질문 14 : 백반증 경향과 연관된 개인적 요소는?

 

주요 포인트
- 유전 : 백반증 환자의 20%만이 가까운 친척 중 백반증 환자가 있다고 한다.
- 인간 백혈구 항원(HLA) 하플로타입이 백반증에 취약할 수 있다.
- 다수의 병리학적 조건이 백반증과 연관되어 있다 : 백반증이 있다는 것이
- 종종 스트레스성 생활환경이 백반증의 시작으로 이어질 수 있다.
- 피부의 물리적 외상이 백반증으로 발전할 수 있다.(Koebner 현상)

 

답변
백반증의 경향에서 유전성에 대해 잘 알려져 있다.  사실은 동일한 병을 앓고 있는 가까운 친척이 있는 경우가 20% 정도 밖에 되지 않는다.  백반증이 있는 어린이의 경우 다른 가족들과 비교했을 때 발병률이 1.7배이다.  HLA 하플로타입은 일반형 백반증에 취약할 수 있다.  예를 들어 HLAs -A2, -DR4, - DR7 and -DQB1 0303. NALP-1 gene (NACHT leucine rich- repeat protein 1는 주요 취약 유전자로서 역학적으로 일반형 백반증 및 기타 자가면역질환과 연결되어 있다.(예 :  thyroid di sease, perni c ious anemia, and lupus erythematosus)

다음 질병의 영향을 받은 적이 있는 환자들은 백반증이 발생할 확률이 더 높다. : Alopecia areata Pernicious anemia IgA selective defect Thyroid autoimmune disease Addison’s disease Congenital melanocytic neviMELAS syndrome (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke episodes syndrome)
정신 신경 내분비 면역 시스템을 방해하는 스트레스성 생활환경, 태양광선 화상 등의 피부 외상으로 인해 발병경향이 높은 환자들에게는 쉽게 백반증이 발생할 수 있다.

 

질문 15 : 백반증 수술치료,  언제 그리고 어떻게?

주요 포인트
- 수술요법은 보통 약이나 물리적 치료에 의한 백반증 치료가 실패했을 때 검토된다.
- 수술요법은 환자의 색소부위로부터 멜라닌 색소를 가져와 백반부위에 이식하는 방식이다.
- 수술요법은 간단한 피부이식, 피부층 분리 이식과 물집 천장 이식 등 여러 가지가 있다.
- 백반증 수술요법에서는 이식 실패, 상처, 감염, 불규칙한 색소, 조약돌같은 외상 및 백반증 kobnerization 현상의 가능성이 있으므로, 수술요법을 제한하여야 한다.

 

답변
백반증에 대한 수술치료는 탈색부위에 선별적, 제한적으로 가능하다.
수술치료의 2가지 조건
- 치료되어야 할 백반부위가 안정적일 것(백반부위가 진행되고 있을 경우 수술요법을 피할 것- 수술하고자 하는 부위에 탈색이 최소 2년간 진행되지 않고 있다는 증거 필요)
- 백반부위가 가장 주되고 효과적인 의약과 물리치료적 UV요법(빛 또는 레이저)에 효과가 없어야 한다.
다양한 수술치료가 가능하며, 다음과 같다.
- 펀치 이식과 미니 이식
- 표피 이식
- 피부 표피 이식
- 흡입물집 이식
- 자가 멜라닌세포 현택액 이식
- 조직 조작 피부를 이용한 치료
- 멜라닌세포를 이용한 배양표피
이들은 가장 인기있는 과정이라고 여겨진다.  새로운 멜라닌이 멜라닌색소 접합 또는 이식 직후 생성되기 시작하며 느린 속도로 몇 달간 지속된다.  수술 후 UV광선 노출(램프나 자연광)은 색소가 더 빠르고 깊게 환원되도록 도와준다.  수술요법은 종종 정상적인 색소환원과는 비교할 수 없는 색상환원을 보이기도 한다.  그들은 언제나 침습적이다.  최종 결과는 환자에 따라 다르다.  수술/침입시술을 요하는 경우 항상 환자의 심리상태와 기대수치를 평가하여야 한다.  따라서, 백반증 수술치료는 균형있고 완전한 정보가 제공된 상태애서 결정되어야 한다.

<원문>

Question 11. How can I treat vitiligo?

Key points
  ? Many different modalities may be used to treat vitiligo.
  ? Treatment should always start with efficacious and safe approaches and at the same time with less aggressive and cost/effective modalities.
  ? A targeted UVB therapy (308 or 311 nm) alone or associated with topical steroids or with topical calcineurine inhibitors represents the most efficacious and safe approach if less than 15% of the skin is affected.
  ? Second-, third- and fourth-line therapies must be discussed by the dermatologist and vitiligo-affected subject in an open and constructive way, keeping in mind that the less aggressive and the most cost/effective modalities are always the first choice.
  ? Don’t feel frustrated if you don’t achieve the goal with the first-line treatment: discuss other options with your dermatologist and go on according to your new treatments.
  ? Be always optimistic: you have very many chances to find the right treatment for your vitiligo!

Answer
답변
Choosing a treatment for vitiligo can be difficult, sometimes overwhelming. In general, first-line therapy should be safe, effective, minimally invasive, and cost efficient. More complex, invasive, and time- consuming options should be reserved for subjects with recalcitrant disease. Each therapeutic modality should be tried for a sufficient period of time because the initiation of pigmentation varies and is in general rather slow. An effective therapy should be continued as long as there is an improvement or the lesions repigment completely.  We are in need of consistent data on maintenance regimens or the long-term persistence of pigmentation with any of the recommended therapies.

How to treat vitiligo:
First-line. There are many topical and some oral agents that are inexpensive, easy to use, and effective at halting disease progression and inducing repigmentation. Corticosteroids (CSs) are consistently reported as the most effective single topical agent, with Calcineurine Inhibitors (CIs) being always a close second. Due to the possibility of local side effects of CSs, scheduled drug holidays are recommended.
In our experience focused micro-phototherapy (using 308 or 311 nm emission device) is the recommended treatment either when used alone and in combination with topical therapy. Topical CIs are effective as monotherapy in patients who do not tolerate topical CSs. They are also effective for recalcitrant lesions on the extremities when applied nightly under occlusion. Current data does not support monotherapy with topical vitamin D3 analogs, but Vitamin D3 can augment the effect of topical steroids even in previously steroid non-responsive patients. Topical L-phenylalanine, topical antioxidants and mitochondrial stimulating cream, associated with natural sunlight with oral khellin have all been suggested as efficacious alternative first-line therapies. When administered in patients with an active disease, a short course of oral or intravenous steroids can arrest vitiligo progression and induce repigmentation in the majority of patients.
However, the optimal dose to maximize benefits and reduce the incidence of side effects has yet to
be determined.
Second-line. A second - line treatment is considered when “first-line” one fails. Given the cost, time commitment required by patients and staff, and higher incidence of side effects, phototherapy is recommended as a second-line therapy for patients who fail conservative first - line treatment(s). Focused micro- phototherapy (308 or 311 nm) should be electively offered when cutaneous involvement is less than 15%.
Narrow Band Ultra Violet type B (NBUVB) phototherapy produces the greatest clinical improvement compared to other forms of light therapy; combinations with topical therapy work better than either alone. Topical CIs with NBUVB phototherapy have the best clinical outcomes compared to other topical adjuvant therapies. It is uncertain whether adding a vitamin D3 analog to NBUVB phototherapy enhances the effects. While inferior to NBUVB in terms of clinical response, both UVA and broadband UVB phototherapies with various adjuvant therapies are beneficial as alternative second-line treatments.
Third-line. Targeted phototherapy with the 308 nm Monochromatic Excimer Laser (MEL) is an effective as monotherapy, superior to NBUVB phototherapy when compared side by side.  However, it should be reserved for those patients, who fail NBUVB phototherapy, except in very limited disease, or in patients, who can afford the time and cost of the therapy. MEL works best in combination with topical CSs or CIs.

Fourth-line. Surgery should be offered when lesions persist despite appropriate therapy. There are many different surgical techniques available.  While the specific technique will depend on individual patient characteristics and the custom practice of the expert surgeon, it can provide excellent cosmetic results for limited lesions recalcitrant to other modalities. 
Special populations. Although patients with Segmental vitiligo (SV) have been studied alongside those with Non-Segmental Vitiligo (NSV), it is unclear how applicable study results refer to this population. SV tends to be more stable and recalcitrant to treatment. The He-Ne laser seems to be more effective in this population.  Generalized/universal vitiligo may also require tailored treatment. The extent of the disease can be so great that it may be nearly impossible to provide cosmetically pleasing repigmentation. For these patients, depigmenting agents should be offered and discussed extensively for their non-reversible effects.
Considerations. At all stages of therapy, keep in mind that vitiligo can be a lifelong disease that may extensively damage one’ s psychosocial sense of wellbeing. Acknowledging this hidden impact of the disease on quality of life and offering support for dealing with it will improve the physician - patient relationship greatly and promote a positive outcome. Camouflage can always provide temporary cosmetic relief, and psychotherapy should be offered to help patients deal with the psychological disease burden. 
An approach to treating a patient with vitiligo (treatment algorithm): we have divided treatment options into first-, second-, third-, and fourth-line options. The treatment order was determined by the level of evidence in literature for each treatment. Treatment options for special cases are also included.  Focused Micro-Phototherapy (PMP) ? 308 or 311 nm ? has been included for efficacy and safety  reasons in the “first-line” offer.

Question 12. Is it possible to stop the progression of vitiligo?
Key points
? Localized vitiligo usually stops its progression in 1-2 years after its first manifestation.
? Generalized vitiligo is progressive in 73% of the cases.
? Administration of oral or intravenous corticosteroids may lead to cessation of the disease progression in 85% of cases.
? Vitiligo progression could be stopped in 4 out of 5 cases by the use of potent systemic corticosteroids, but due to possible relevant side effects, the decision must be taken by expert dermatologists after careful eval‍uation.
Answer
Vitiligo is progressive in 73% of cases and regressive in 1.3%. We usually explain to the patients that progression depends on the modality of the disease spreading: localized or generalized forms have different behavior. In 89% of localized vitiligo cases, disease activity ceases after 1-2 years of rapid spreading over the affected skin area, while generalized vitiligo shows less progression only when it starts on the face (52% of the cases).   In 89% of cases we can arrest patch extension in widespread vitiligo with oral minipulse corticosteroid therapy (5 mg betamethasone on 2 consecutive days per week) . Use of corticosteroid methylprednisolone 8 mg/Kg intravenously for 3 consecutive days in patients with generalized vitiligo led to temporary cessation to the disease progression in 85% of cases and repigmentation in 71% of cases. Other steroids used intravenously showed a similar degree of limiting the disease progression.
Thus, it is true that vitiligo progression could be stopped in 4 out of 5 cases by the use of potent
systemic corticosteroids. However, systemic corticosteroids might have possible relevant side effects, hence, the decision of their use for limiting vitiligo progression must be taken by expert dermatologists and after careful eval‍uation of the individual clinical situation.

Question 13. Depigmentation: when and how?
Key points
? If after consistent treatment(s) for vitiligo, satisfactory repigmentation is not achieved, one can consider depigmentation to avoid the skin color contrast.
? Chemicals, such as hydroquinone and monobenzone, have been used as topical agents, with increasing doubts as for their safety profile.
? Many types of lasers (including Q-switched, alexandrite and Ruby Laser) have been used successfully alone or in combination with topical chemical depigmentary agents.
? Cryotherapy has been used with promising results, but pigment recurrence is always possible.
Answer
Depigmentation is an option for vitiligo management that can be used when all repigmentation treatments have failed. The scope of cutaneous depigmentation is to reach a uniform (white or very fair) skin color.  Depigmentation is a process that destroys the remaining cutaneous melanocytes in the skin:  patients should be aware that they will stay for the rest of their life with the skin that is not “their own skin”.
It may happen that one cannot cope with extreme photosensitivity.  The ideal candidates for depigmentation are adult patients with few residual dark spots scattered over the face or on other visible areas of the body.  Children should not be considered eligible for depigmentation treatments.

Question 14. What are the individual factors associated with propensity to vitiligo?
Key points
? Heridity: 20% of people with vitiligo report about a first degree relative as the one suffering from vitiligo.
? Human Leukocyte Antigen (HLA) haplotype may contribute to vitiligo susceptibility.
? A number of pathological conditions have been associated with vitiligo: their presence might be considered a propensity to disease development.
? The disease onset is frequently associated with stressful life events.
? Physical trauma of skin may induce vitiligo (Koebner phenomenon).
Answer
It is well known that heredity is an issue in vitiligo propensity. In fact, around 20% of people with vitiligo report about a first degree relative as the one suffering from the same disorder. Children of a vitiligo-affected subject have a 1.7-fold increased risk of developing vitiligo compared with other family members. HLA haplotypes may contribute to generalized vitiligo susceptibility, i.e. HLAs -A2, -DR4, - DR7 and -DQB1 0303. NALP-1 gene (NACHT leucine rich- repeat protein 1) is a major susceptibility gene that is epidemiologically linked to generalized vitiligo and other autoimmune diseases (i.e. thyroid di sease, perni c ious anemia, and lupus erythematosus).
Patients already affected by the following diseases are more prone to develop vitiligo (and vice versa):  Alopecia areata Pernicious anemia IgA selective defect Thyroid autoimmune disease Addison’s disease Congenital melanocytic neviMELAS syndrome (mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke episodes syndrome).
Stressful life events, probably interfering with the psycho-neuro-endocrine-immune system, and physical traumas of skin, including solar burns, may easily promote vitiligo onset in predisposed subjects.

Question 15. Surgical therapy for vitiligo: when and how?
Key points
? Surgical therapy is usually introduced when medical or physical treatments of vitiligo fail.
? It consists in bringing melanocytes from pigmented skin area onto white patches of the same subject.
? Many different treatments are available including simple skin punch grafting, split thickness grafting, blistering roof grafting and the most sophisticated melanocytes or keratinocytes-melanocytes suspensions.
? The graft failure, scarring, infection, irregular pigmentation, cobble stoning appearance and vitiligo
kobnerization phenomenon are always possible and limit the use of surgery in vitiligo.

Answer
The surgical option in vitiligo is always possible, at least on selected/ limited depigmented areas.
Two main conditions are required:
? the white vitiligo lesion to be treated should be stable (i.e. avoid surgical procedures in lesions
which are progressing ? no progression of lesions or appearance of additional depigmentation must
be evident for at least 2 years).
? the white area should be recalcitrant to the main and most effective medical and physiotherapeutic UV-based treatments (lights or lasers).
A number of surgical procedures are possible.  Among these are the following:
? punch grafting and mini-grafting
? epidermal grafting
? dermo-epidermal grafting
? suction blisters grafting
? autologous melanocyte suspension transplant
? treatments with tissue - engineered skin
? cultured epidermis with melanocyte
They are considered to be the most popular procedures.  Neo-melanogenesis usually begins shortly after melanocyte graftings or transplantation and continues for a few months at a slow rate.  UV exposure (with lamps or natural sunlight) induces faster and deeper repigmentation after surgery.   Surgical techniques offer repigmentation that is not often comparable with normally pigmented skin. They are always invasive procedures. Final results vary considerably from patient to patient.  The psychological aspect of the subject who requires surgical/invasive procedure must be always eval‍uated and patient’s expectations must be clearly discussed.  Thus, the decision of starting a surgical procedure for vitiligo must be always a well balanced and informed decision.